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徐琛基,李菲,郑法,等. 经皮冠状动脉介入治疗时应用震波球囊后并发冠状动脉穿孔1例[J]. 中国介入心脏病学杂志,2024,32(7):405-408. 

DOI:10.3969/j.issn.1004-8812.2024.07.006.

患者  男，69岁。因“反复发作胸闷、胸痛10 d，加重1 d”于2023年11月9日入青岛阜外心血管病医院就诊。患者10 d前始，反复发作胸闷、胸痛，与活动无关，每次发作持续约几分钟。1 d前，夜眠时发作上述胸痛，次日收住我院。既往高血压病史；无吸烟、饮酒史。入院查体：体温36.5℃，脉搏65次/分，呼吸18次/分，血压134/94 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心前区无隆起，心浊音界正常，心率65次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；双下肢无水肿，四肢脉搏搏动良好、对称。实验室检查示：血、尿、便常规及潜血、肝功能、肾功能、血糖、二聚体、甲状腺功能、心肌酶等血化验未见明显异常。N末端B型脑钠钛前体（amino-terminal probrain natriuretic peptide，NTproBNP）488.20 pg/ml。低密度脂蛋白2.01 mmol/L。门诊12导联心电图示：窦性心律，82次/分，Ⅲ、aVF导联异常Q波，ST-T改变（图1）。胸痛时床旁12导联心电图示：窦性心律，53次/分，Ⅰ、Ⅱ、aVL、V₂~V₆导联T波改变（图2）。床旁超声心动图示：左心室舒张末期内径48 mm，左心室射血分数60%；升主动脉增宽（42 mm），主动脉瓣少量反流，室间隔正常。入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛，高血压3级（很高危）。

2023年11月10日经右桡动脉入路，选用5 F Radial Tig造影导管行冠状动脉造影（coronary angiography，CAG）示：左主干（left main artery，LM）未见明显狭窄（图3A）；左前降支（left anterior descending，LAD）近段狭窄90%伴钙化（图3B）；左回旋支（left circumflex artery，LCX）未见明显狭窄（图3C）；右冠状动脉（right coronary artery，RCA）未见明显狭窄（图3D）。

经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）意见：LAD重度狭窄，建议行冠状动脉支架置入术，考虑患者冠状动脉钙化严重，术中可能应用血管内超声（intravascular ultrasound，IVUS）、经皮冠状动脉腔内冲击波球囊导管成形术或称血管内碎石术（intravscular lithotripsy，IVL）等，静脉泵入替罗非班，冠状动脉内准备硝普钠、尼可地尔、替罗非班，预防冠状动脉无复流，告知手术相关风险。患者及家属同意行PCI术及必要时应用IVUS、IVL等。对LAD行IVUS检查，了解冠状动脉内狭窄及钙化情况，确定支架落脚点（图4A）。于LAD置入3.5 mm×33 mm Xience Xpedition支架（雅培公司）1枚，应用3.75 mm×12 mm Quantum非顺应性球囊以12~16 atm（1 atm=101.325 kPa）对支架进行后扩张（图3E）。术后造影示LAD支架膨胀不全，行IVUS检查，可见支架中段因钙化结节导致膨胀不全（图4B），为获得更好的管腔及减少远期支架再狭窄风险，遂启动震波球囊，以获得更好的管腔面积。

IVUS测量结果显示，LAD近端、远段支架落脚点长轴直径在4.0 mm左右，因震波球囊是半顺应性球囊，根据病变血管远端直径﹕震波球囊直径1﹕1.1的比例选择球囊。故选用4.0 mm×12 mm震波球囊，对支架膨胀最差处，连续进行6组血管内冲击波治疗。术后再次应用3.75 mm×12 mm Quantum非顺应性球囊在支架内相同位置进行后扩张（12~16 atm）。复查造影及行IVUS检查，可见支架管腔获得明显改善（图3F）。再次复查造影可见LAD支架内钙化结节处有对比剂渗漏（图3G）。

患者心率、血压平稳，无任何不适。血压稳定在130/80 mmHg左右，心率稳定在65次/分左右。紧急行床旁超声心动图示：未见明显异常，未见心包积液。约1 h后，在继续台上观察过程中，患者心率、血压突然下降，心率最低至30次/分，血压低至60/40 mmHg，伴阿-斯综合征发作。紧急静脉给予多巴胺、去甲肾上腺素、阿托品。再次行床旁超声心动图心尖部可见16~17 mm心包积液。紧急行心包穿刺引流并置管（图3H）。

患者血压、心率趋于平稳，血压稳定在110/60 mmHg左右，心率稳定在70次/分左右。因患者阿-斯综合征发作时，右桡动脉鞘管脱出，重新穿刺股动脉，在Guidezilla辅助下，于LAD冠状动脉穿孔（coronary artery perforation，CAP）处置入3.5 mm×23 mm覆膜支架，3.5 mm×12 mm非顺应性球囊于支架内扩张。复查造影可见对比剂无外渗（图3I）。术中共抽出不凝血液330 ml。术后转监护室，多次复查床旁超声心动图示：微少量心包积液。术后次日，拔除心包留置引流管。术后第3天转回普通病房。术后2周出院。目前电话随访6个月，患者主诉无不适。

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CAP发生率0.1%~0.9%，接受旋磨、旋切或激光成形术的患者发生率为0.5%~3.0%；其后果非常严重：死亡率0~9.5%，心肌梗死4%~26%，急诊外科手术24%~36%。

CAP发生的原因如下。（1）冠状动脉病变特征：老年女性，钙化病变，迂曲病变，成角病变，偏心病变，弥漫性小血管病变，肌桥部位狭窄病变；（2）技术操作因素：医师经验不足，技术操作不规范，球囊、支架选择过大，导丝选择不合理，导丝在真腔假腔判断不准而盲目扩张。

本病例报道患者置入支架前管腔较大，应用旋磨处理钙化结节效果差，应用震波球囊处理钙化结节为首选。为了给患者节省花费，并未主动应用震波球囊，而在支架置入并充分预扩张后应用。目前已知的IVL全球统计，CAP破裂有2例，均未有详细报道。该患者支架置入并非顺应性球囊扩张后，管腔获得不充分，应用IVL后，再次应用同一非顺应性球囊并进行相同压力的后扩张，导致CAP并发生心脏压塞，分析该并发症的原因，一定与震波球囊相关，毋庸置疑。其发生发展的过程分析如下：IVL后，钙化结节形成楔形断裂，再次非顺应性球囊后扩张，导致楔形钙化凸起刺破冠状动脉并引起心脏压塞；IVL后，钙化结节松动，再次非顺应性球囊后扩张，松动的钙化结节直接刺破冠状动脉并引起心脏压塞。

本病例报道IVL后，医源性CAP并致心脏压塞，这是冠状动脉钙化病变介入治疗期间的并发症。IVL相关的CAP虽然极其罕见，但却是PCI术中的严重并发症，特别是发生心脏压塞时，及时发现和正确处理是降低CAP死亡率的关键。这就提示介入医师术中需规范操作，以减少这种并发症的发生。根据既往发生CAP，总结如下。（1）应用和管腔同直径的球囊进行持续低压力扩张，因人为堵塞冠状动脉，心肌远段灌注不足，故需时刻密切关注患者血压、心率等生命体征情况，并观察患者症状。（2）应用灌注球囊，该球囊带侧孔，球囊释放时，不仅可以封堵冠状动脉破口，而且可以减少远段心肌灌注不足的情况。（3）采用远段灌注技术，该技术是将微导管放置到冠状动脉远段，释放球囊的同时，通过微导管向堵塞冠状动脉的远段推注自身动脉血，这不仅可以延长封堵时间，同时可以减少远段心肌灌注不足的情况。（4）采用和冠状动脉破口处同直径的覆膜支架，长度尽可能地覆盖整个破口，进行正常压力释放，并应用非顺应性球囊进行30~60 s后扩张。（5）自制带膜支架，采用和冠状动脉破口处相同直径的支架，应用3 M膜，将3 M膜裁剪呈方形，宽度要小于支架1 mm，使用3 M膜包裹支架时，不要超过支架两端，缠绕整个支架1圈半到2圈即可，如果缠绕过多，会导致支架无法正常膨胀，在释放支架时，压力要超过正常释放压，整个过程需全程透视，以便判断支架膨胀的情况，释放完成后，应用非顺应性球囊进行后扩张。由于覆膜支架和自制带膜支架的表面被覆的膜状物可阻塞分支血管，因此，左前降支开口和有大的分支血管的CAP附近需避免覆膜支架的置入。（6）较小的CAP，在封堵冠状动脉破口的同时，可继续抗凝；较大的CAP并出现心脏压塞等情况时，应立即停用肝素，并应用鱼精蛋白中和肝素，此时，需考虑冠状动脉慢血流及血栓事件，因此，抗凝效应不应该被完全拮抗。（7）栓塞治疗，如果CAP位于细小血管或末梢血管，这时可应用丝线、凝血酶、明胶海绵、弹簧圈、自身凝血块、自身脂肪粒、无水酒精等栓塞物，通过微导管，推送至破口处从而封堵破口，其中，自身脂肪粒有可完全吸收、栓塞血管可再通、无需拮抗抗凝效果等优点。（8）多枚支架覆盖重叠释放，采用将2枚及以上冠状动脉同直径的裸金属支架在冠状动脉破口处重叠释放，多支架的钢梁相互重叠，可使网孔减小，以达到封堵效果，而且，由于存在小的支架网眼，该方法可解决覆膜支架或带膜支架不能应用于分支的困境，由于目前裸金属支架已很少，可以用刀片将药物涂层支架的表层轻轻刮涂，亦可替代裸金属支架，但由于同一部位多层支架置入，血管内皮化可能会不完全，因此支架内血栓形成及支架内再狭窄的风险也是相对较高的。（9）心包穿刺引流术，在发生心脏压塞时，要及时进行心包穿刺术并进行引流，如果在超声心动图引导下进行穿刺，可极大提高穿刺成功率，这样可最大程度恢复血流动力学稳定。（10）呼叫麻醉科、心外科支援，CAP发生后，经药物治疗和介入治疗仍无法控制出血，尽早联系心脏外科行急诊冠状动脉修补术并冠状动脉旁路移植术，同时应当持续保持心包引流通畅，快速补充血容量，同时准备除颤仪或临时起搏器，尽最大可能维持血流动力学稳定，为急诊外科手术争取手术时间。IVL后发生CAP的病例，目前国内还少有报道，该例患者发生CAP，并且并发心脏压塞，为以后应用IVL可能出现的并发症提供借鉴，临床医师需更加小心谨慎。未来需要更多、样本量更大的研究并进行长期随访。

本病例报道术中及术后均为规范化操作，但是，术中出现的该严重并发症，是值得反复思考的，以最大程度规避该风险。该病变存在负性重构，应选择3.5 mm的震波球囊；其次，主动应用震波球囊；支架置入后，选择同型号的非顺应性球囊高压力扩张。如果采用上述措施，可能就不会发生CAP。以上均是发生CAP后的术后总结，希望为以后类似病变及应用震波球囊提供借鉴，以规避出现CAP，及时采取预防措施。