髌骨是人体最大的籽骨，髌骨与股四头肌腱膜、髌旁腱膜、髌韧带共同构成伸膝装置。髌骨骨折（patella fracture）约占全身骨折的1%，是较常见的损伤，多由于直接暴力和间接暴力所致。以髌骨局部肿胀、疼痛、膝关节不能自主伸直，常有皮下淤斑以及膝部皮肤擦伤为主要表现的骨折。髌骨骨折的发生年龄一般在20～50岁之间，男性多于女性，约为2：1。
一
诊断
病史：膝部直接外伤、摔倒跪倒史；股四头肌突然收缩。
症状：膝前疼痛、不能活动；
体征：膝前部肿胀、瘀斑、髌骨反常活动、骨折分离凹陷、膝关节积血、必要时应用生理盐水试验判读是否为开放性骨折。
影像学评估：X线可明确骨折部位、类型和移位程度。应拍正位、侧位、轴位X线片，必要时拍对侧髌骨以区别二分髌骨，CT检查亦很重要，MRI可区分软组织损伤。
二
骨折分类
根据骨折形态分为：横行骨折、纵行骨折、粉碎骨折；
根据骨折部位：髌骨上下极骨折、体部骨折；
根据稳定性分为：稳定骨折、不稳定骨折。
A型：无移位骨折
B型：横断骨折
C型：上极或下极骨折
D型：粉碎性无移位骨折
E型：粉碎性移位骨折
F型：垂直骨折
H型：骨软骨损伤
三
治疗
手术适应症
1、开放性骨折；
2、关节面不平整；
3、超过2mm关节面移位的骨折；
4、合并伸膝支持带撕裂的髌骨骨折。
方式
1、无移位骨折石膏托伸直位固定4-6周；
2、移位在4mm内的横行骨折或者关节面移位2mm内者石膏管型伸直位固定4-6周；
3、移位明显者切开复位钢丝捆绑或者张力带钢丝固定、改良张力带钢丝固定、Lotke 钢丝、Magnusson钢丝固定；
4、髌骨上下极小骨折块可以切除；
5、髌骨粉碎骨折无法复位者切除髌骨修补髌韧带及关节。髌骨切除后15%伸膝延缓、股四头肌无力50%及肌肉萎缩而影响爬楼，但是总体优良率达50%以上。髌骨切除后容易出现髌股关节炎；
6、对粉碎性髌骨骨折也可以采用切开复位配合外固定的方法来治疗，在靠近髌骨上下极各横穿一枚克氏针，然后将钢针连接到外部的加压针；
7、张力带原则：髌骨的张力侧在髌骨前方皮质，因为屈膝时前方有分离趋势。
四
康复治疗
一、术后0-6周
1、术后当天麻醉消退后
（1）活动足趾，如未固定踝关节，则进行踝泵练习：5分／组，1组／小时。对于促进循环、消退肿胀、防止深静脉血栓具有重要意义。
（2）股四头肌（大腿前侧肌群，图a）及腘绳肌（大腿后侧肌群，图b）等长收缩练习：在不增加疼痛的前提下尽可能多做。大于500－1000次/日。
2、术后2天
（1）可扶拐下地行走，但只是去卫生间等必要的日常活动。
（2）开始侧抬腿练习（图a）及后抬腿练习（图b）：30次/组，2—4组/日，组间休息30秒。后抬腿应达到足离床5厘米。
（3）负重及平衡（如图）：保护下双足分离，在微痛范围内交替移动重心5分/次，2次/日。至可轻松完成患腿单足站立，才可开始使用单拐（扶于健侧）行走。如单腿站立1分钟无明显不稳，行走方可逐渐脱拐。
3、术后3天至6周
（1）如采用器械练习，使用CPM，则应在专业人员指导下操作使用，从无或微痛角度开始，缓慢进行（5次往复/分钟），1－2小时/次，1－2次/日，练习后即刻冰敷20－30分。
（2）如自行练习，必须由专业人员完成或指导方法确信练习方法无误方可。
（3）坐位垂腿（如图）：适用于0－95°范围，至极限处保持10分钟，1次/日。必要时可于踝关节处加负荷。
（4）仰卧垂腿（如图）：屈曲角度大于90°后开始，必要时可于踝关节处加负荷（负荷不应过大，否则肌肉不能放松，即无效果）。至极限处保持10分钟，1次/日。
二、术后6周-3个月
1、随屈曲角度增大开始坐位抱膝练习屈曲：双手抱住脚踝，使脚跟缓慢接近臀部。开始前测量脚跟与臀部间距离，逐渐使距离缩短至与健侧腿角度相同。至极限处保持10分钟，1次/日。
2、开始直抬腿练习：10次/组，2—3组/日。练习时髌骨处稍有疼痛属正常现象，应予以耐受。
3、“勾腿练习”：10次/组，10-15秒保持／次，每次间隔5秒，4-6组连续练习，组间休息30秒。
4、前后、侧向跨步练习：10次/组，组间休息45秒，4-6组连续练习，2-4次练习/日。
5、提踵练习：2分/次，休息5秒，10次/组，2-3组/日。
三、术后3个月以后
1、俯卧牵伸：坐位抱腿时感觉角度进展困难时开始练习。至极限处保持10分钟，1次/日。
2、保护下全蹲：膝关节被动屈曲角度与健腿完全相同后，同时骨骼愈合良好强度足够时，可以开始保护下全蹲足跟不离开地面，尽可能使臀部接触足跟。3-5分/次，1-2次/日。
3、静蹲练习：随力量增加逐渐增加下蹲的角度（小于90°），2分/次，间隔5秒，5-10连续/组。2-3组/日。
4、患侧单腿蹲起练习：缓慢下蹲再缓慢蹬直。要求缓慢、用力、有控制、不打晃。20-30次/组，组间间隔30秒，2-4次/日。
5、“台阶前向下”练习：20次/组，组间间隔30秒，2-4组连续，2-3次/日。
6、如有条件：可开始固定自行车练习，无负荷至轻负荷。10-15分/次，2次/日。
患者在进行康复训练时应在专业骨科医生及康复医生的指导下，根据实际情况制定个体化康复方案进行练习。
本文来源：长海创伤
