急性心力衰竭应根据基础心血管疾病、临床表现（病史、症状和体征）以及各种检查（心电图、胸片、超声心动图、利钠肽）作出诊断，同时应积极查找病因及诱因，并评估严重程度、分型和预后。2021年ESC心衰指南推荐急性心衰流程见图1。

图1  2021ESC急性心衰诊断流程

急性心衰的临床表现是以肺淤血、体循环淤血以及组织器官低灌注为特征的各种症状及体征。

1. 病史、症状及体征：大多数患者既往有心血管疾病及心血管病危险因素。原心功能正常患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显减低，以及心率增加15～20次/min，可能是左心功能降低的最早期征兆。呼吸困难是最主要的表现，根据病情的严重程度表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸等。查体可发现心脏增大、舒张早期或中期奔马律、P2亢进、肺部干湿啰音、体循环淤血体征（颈静脉充盈、肝颈静脉回流征阳性、下肢和骶部水肿、肝肿大、腹腔积液）。

2. 急性肺水肿：突发严重呼吸困难、端坐呼吸、烦躁不安，并有恐惧感，呼吸频率可达30～50次/min，咳嗽并咯出粉红色泡沫样痰，心率快，心尖部常可闻及奔马律，两肺满布湿啰音和哮鸣音。

3. 心原性休克：在血容量充足的情况下存在低血压（收缩压＜90 mmHg），伴有组织低灌注的表现[尿量＜0.5 ml·kg^-1·h^-1、四肢湿冷、意识状态改变、血乳酸＞2 mmol/L、代谢性酸中毒（pH值＜7.35）]

所有患者均需急查心电图、胸片、利钠肽水平、肌钙蛋白、尿素氮（或尿素)、肌酐、电解质、血糖、全血细胞计数、肝功能检查、促甲状腺激素、D-二聚体、血气分析。利钠肽有助于急性心衰诊断和鉴别诊断。

所有急性呼吸困难和疑诊急性心衰患者均推荐检测血浆利钠肽水平。血清中cTn水平可持续升高，为急性心衰的危险分层提供信息，有助于评估其严重程度和预后。怀疑并存感染的患者，可检测降钙素原水平指导抗生素治疗。

超声心动图和肺部超声：对血流动力学不稳定的急性心衰患者，推荐立即进行超声心动图检查；对心脏结构和功能不明或临床怀疑可能有变化的患者，推荐在48 h内进行超声心动图检查。床旁胸部超声检查可发现肺间质水肿的征象。

根据是否存在淤血（分为“湿”和“干”）和外周组织低灌注情况（分为“暖”和“冷”）的临床表现，可将急性心衰患者分为4型：“干暖”“干冷”“湿暖”和“湿冷”，其中“湿暖”型最常见。急性心肌梗死患者并发急性心衰时推荐应用Killip分级。

急性心衰治疗目标：稳定血流动力学状态，纠正低氧，维护脏器灌注和功能；纠正急性心衰的病因和诱因，预防血栓栓塞；改善急性心衰症状；避免急性心衰复发；改善生活质量，改善远期预后。

急性心衰危及生命，对疑诊急性心衰的患者，应尽量缩短确立诊断及开始治疗的时间，在完善检查的同时即应开始药物和非药物治疗。在急性心衰的早期阶段，如果患者存在心原性休克或呼吸衰竭，需尽早提供循环支持和/或通气支持。应迅速识别威胁生命的临床情况（急性冠状动脉综合征、高血压急症、心律失常、急性机械并发症、急性肺栓塞），并给予相关指南推荐的针对性治疗。2021年ESC急性心衰处理流程见图2。

图2 2021ESC急性心衰处理流程