右冠状动脉导管技术

• 将导管推送至右冠脉尖端，顺时针方向旋转45°至90°，则头端将被向后拉伸2-3 cm。

• JR头端向前推进2 to4cm，在开口上方顺时针方向旋转 45°到 90°，头端将旋转向下滑入。

• JR4的头端定位没有血管壁的支撑，因此更需要熟练的操作技巧。

右冠状动脉造影方法和导管选择

• 右冠脉发自中度扩张的主动脉时，可选择JR4;

• 当主动脉增宽伴主动脉弓延长或主动脉狭窄后扩张时，可选择JR5；

• 第二弯度的长度决定其导管的形状型号JR 3.5、4.0、5.0。

右冠脉造影的操作

受身高、高血压及主动脉瓣病变的影响，升主动脉较短、较细或较长、较宽，这时可经右冠状动脉造影导管于主动脉窦用力“冒烟”，若发现右冠状动脉开口在导管尖端上方，需更换小一号导管如JR3.5，若冠状动脉开口在导管尖端下方，需更换大一号导管如JR4.5，JR5.0。

右冠状动脉起源异常

常规Judkins导管往往不能到位，此时可更换Amplats造影导管如AR-Ⅰ、AR-Ⅱ、AL-Ⅰ、AL-II等，多可以顺利到位。

Amplatz造影导管

大隐静脉桥

多吻合在升主动脉前壁上，常取左前斜位，多以JR4.0右冠状动脉造影导管，在X线透视下根据标志血管桥的小银夹或以升主动脉造影为参考来寻找桥血管开口也可沿升主动脉前壁移动导管尖端，边少量注射造影剂边寻找桥血管开口。

乳内动脉桥

乳内动脉起源于左锁骨下动脉，胸锁关节转折处外侧附近。可应用Bypass导管或Judkins右冠状动脉造影导管，也可应用乳内动脉专用造影导管。在正位投照下，将导管连同J型导引钢丝送至主动脉弓的锁骨下动脉开口附近，将导引钢丝撤至导管内，同时顺时针旋转导管，使其开口指向上方(指向左锁骨下动脉开口处)，推送导引钢丝常可顺利进入锁骨下动脉，将钢丝送至锁骨下动脉中远段，导管沿钢丝送至左锁骨下动脉中线附近，撤出导引钢丝边注射造影剂边轻柔回撤导管，使导管尖端始终指向足端，接近锁骨下动脉转折处时，“冒烟”可发现乳内动脉。

• 弯度塑形为半圆形，头端与弯度成垂直延伸方向。

• AL导管的形状型号取决于弯度的直径大小(AL1,2,3）。

• 在一般Judkin导管不能到位下，多数成人AL 可达到满意的使用效果。

• 其水平头端容易指向冠脉开口处。

• AL导管比普通JL导管容易引起血管撕裂的现象发生。

Amplazter导管形状

进入冠脉的方法

• 一般Amplater导管操纵性均较差，动作一定要缓慢和轻柔，多由有经验的医生完成。

• 导管形态分为管尖下垂形和上挑形。

Amplats导管的撤出

• 造影结束后如果忽视导管特点轻易拔出，极易造影冠脉开口撕裂。

• 当Amplats导管的底弯部位于冠状动脉开口水平线上方时，可直接撤出导管结束造影。

• 当Amplats导管底弯部在冠状动脉开口水平线下方时，切忌直接撤出导管，而应向内推送导管，以底部为支撑点，使导管尖端后退，离开冠状动脉开口，再旋转导管尖端，使之完全偏离冠状动脉开口，最后撤出导管，避免损伤冠状动脉开口。

• 尽量减少操作步骤，避免频繁刺激挠动脉以免痉挛。

• 输送导丝导管时尽量采用正位或者左斜位，使升主降主分开。

• 导丝不能顺利进入升主时可嘱患者吸气。

• 左冠脉导管需要旋转180度才能到达LM。

• 心肌桥;

• 冠状动脉瘤样扩张;

• 冠脉痉挛；

• 冠状动脉瘘；

• 冠脉内血栓;

心肌桥(Myocardial bridging)

仅在收缩期出现某一节段冠状动脉狭窄，舒张期则恢复正常。提示该冠状动脉节段受心肌压迫。

冠状动脉瘤样扩张

冠脉痉挛(Coronary spasm)

通常由导管诱发所致。

表现为表面光滑的狭窄节段，且远段冠状动脉血管节段无病变。

处理

• 冠脉内可给予少量硝酸甘油

• 拔出导管等待片刻再造影

• 窦内造影

冠状动脉痿

• 一般无需处理

• 分流量较大应行右心导管术观察肺动脉压力，如果肺动脉压力升高明显则需处理

• 内科采取弹簧圈植入术

• 外科为瘘道结扎

左前降支→肺动脉

冠脉内血栓

表现为冠状动脉管腔内一个或数个充盈缺损，或交叉体位投照时均显示管腔模糊。

侧枝循环

当冠状动脉严重狭窄或阻塞时，近端灌注压明显下降，刺激侧枝循环形成，血管远端被侧枝循环逆向供血而显影。一般侧支循环多在闭塞后三个月形成，据此可以判断病变闭塞时间及介入手术风险和难度。

侧支：右冠脉→左前降支

• 心功能不全患者的冠脉造影检查

• 左主干血管病变的造影检查

• 血运重建术(CABG)后的冠状动脉造影

• 肾功能不全患者造影检查

总的原则

患者情况: 除非为了挽救生命，尽量在临床状况稳定的时候进行冠脉造影。

医生: 一定要选择有丰富临床和导管经验的医生操作。

助手: 要求是比较熟练的助手(包括护士)。

心功能不全患者的冠脉造影检查

大部分心功能不全患者在心衰控制稳定期，是可以接受冠状劫脉造影检查或治疗的，这对了解病情改善心功能状况具有重要意义

禁忌者

• 已排除冠心病是引起左心功能不全原因的患者

• 无客观依据证明心肌缺血或心肌梗塞

• 不准备进行血运重建术、瓣膜手术和心脏移植

操作

• 应由一组经验丰富、技术熟练、配合默契的医生来完成检查；

• 尽量减少造影剂用量，尤对EF<40%患者，以避免加重心脏负荷；

• 左心室造影应以左室舒张末压为标准: >30mmHg者，禁行心室造影，20~30mmHg之间者，酌情进行，但应减少造影剂用量，减低高压注射器的注射流量和流速，同时于术中、术后应严密监测左室舒张末压；

  
  

• 尽量减少体位: 左冠状动脉造影，常规以正位十头、足20⁰投照即可; 右冠状动脉造影采用LAO45⁰投照，可充分显示右冠状动脉开口、体部及远端血管病变情况，但对远端分支血管病变可能会有部分重叠，若遇此种情况，适当加些头、足位，可清楚显示远端分支病变。

左主干血管病变的造影检査

• 术前应评价患者冠脉情况；

• 应由经验丰富、技术熟练、配合默契的医生完成;

• 导管操作时切记轻柔;

• 将造影导管深置入主动脉窦内，于窦内先行“冒烟”在X线透视下通过造影剂显影来观察左主干病变情况，然后轻柔后撤导管使其弹至左冠脉开口, 同时注意压力曲线。注意: 防止导管进入过深，阻断血流或使开口部斑块脱落；

• 采用正位+头、足20^o体位投照，可使左主干清楚显示。由于主干病变的特殊性，建议尽量少用体位。

血运重建术、(CABG)后的冠状动脉造影

CABG后出现明确的新的心肌缺血的患者；

临床一般状况稳定者；

注意患者心功能情况；

造影前一定要先做CTA。

肾功能不全患者造影检查

对于尿毒症已经透析而心功能好的患者，按照正常患者的冠脉造影，术后注意继续透析即可；

对于尿毒症已经透析而心功能差的患者，减少投照体位和造影剂用量，操作等同心衰患者，术后继续透析。

左冠: 导管不能进入

原因:

升主动脉过宽，导管够不着

主动脉过迂曲，操作性差

在升主动脉夹层的假腔内

对策:

换大号造影导管(如Jndkin'sL5，AL2等)

逆钟向进

换长鞘或改对侧股A或桡A途径，确认假腔

右冠: 找不到

原因: 开口异常(高位、前位、左窦内开口)

对策: 非选择性造影，或AL1-2逐一寻找

进行冠脉介入术的医生应该有比较扎实的心内科临床基本功，应该首先是合格的心内科医生(至少在本专业领域工作三年以上，最好为心内科主治医师以上); 临床上对一般介入治疗并发症患者比较了解，处理比较有经验。

身体健康，可耐受放射线环境; 对介入医学有兴趣。

冠脉造影熟悉(看)20例→动床递导管导丝30例→在术者的指导下操作导管并进行冠脉造影100例→穿刺100例同时在术者指导下进一步完成上面操作→晋升为术者。

独立完成500例冠脉造影后可在术者指导下进行冠脉球囊定位和撤出50处→试行简单病变的钢丝操作50处→进行Guiding操作100例→冠脉内植入支架50例→术者监督下独立完成简单PCI50例→初步合格的冠脉介入医生，进一步自我学习和完善。

每年不少于50例PCI操作可以保持水平; 大于75例可以逐步提高自己的冠脉操作水平。

切忌鲁莽，粗暴，低估任何一个病人和任意一处病变。

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