第一期UNSES/AUSS下缝线桥法纤维环缝合技术解析
一、UNSES/AUSS技术概述
单孔非同轴脊柱内镜手术（Uni-portal non-coaxial spinal endoscopic surgery UNSES）又名关节镜辅助单孔脊柱手术（Arthroscopic~assisted uni~portal spinal surgery，AUSS）。UNSES/AUSS技术是在一个切口内经皮双手操作，一手持镜，一手应用手术器械，使工作通道与观察通道在同一切口内。UNSES/AUSS技术在手术操作中结合了关节镜三角操作以及同轴脊柱内镜同轴平移、摆动技术，同时拓展出UNSES/AUSS技术独特的非同轴旋转技术，再此基础上根据术中情况可双手互换关节镜及操作工具，进一步扩大操作空间，更加灵活。
UNSES/AUSS技术适应证广泛，目前已应用于各种类型的腰椎间盘突出症（游离脱垂型、钙化型、极外侧型等）、腰椎椎管狭窄症、腰椎滑脱症、神经根性颈椎病、脊髓型颈椎病、胸椎黄韧带骨化症等疾病手术治疗。随着UNSES/AUSS技术应用普及，手术适应症进一步扩展到全镜下不同类型纤维环缝合及硬膜囊缝合，胸腰椎骨折镜下复位经皮固定，脊髓电刺激外科电极置入，椎管内占位病变切除等。
UNSES/AUSS技术临床应用优势主要包括：
1、定位简单快捷，透视少；
2、30度关节镜，视野范围广，镜头360自由转动，减少操作盲区；
3、无固定通道限制，操作通道与观察通道的方向一致，符合开放手术理念；
4、可利用1.5cm-2.0cm切口同时对两到三个脊柱节段进行操作；
5、手术器械不受限制，可应用专用手术器械亦可使用常规脊柱开放手术器械；
6、由于关节镜设备的普及，易于在基层医院推广。
二、缝线桥法纤维环缝合技术介绍
腰椎间盘突出症是腰椎疾病中的常见病多发病，突出类型包括包容型椎间盘突出，游离脱垂型椎间盘突出，钙化性椎间盘突出，极外侧型椎间盘突出等。如髓核组织亦或终板组织脱出，纤维环破口的位置也不尽相同，从而给纤维环缝合技术带来了多种挑战，不同类型缝合技术也随之应运而生。
对于巨大、不规则纤维环破口，笔者借鉴肩关节镜肩袖修复中缝线桥技术，原创纤维环“Suture bridge缝线桥法 ”纤维环缝合技术。术中应用纤维环缝合器及4-0可吸收带线针进行组合式缝合，同时根据术中纤维环破口形状及大小，缝合时结合不同缝合技巧设计个体化缝合方案。缝合过程中根据破口缝合的完整度可留线相互打结，形成纤维环破口网状覆盖，闭合纤维环破口，对椎间盘内松动髓核组织起到阻挡作用。“Suture bridge 缝线桥法”纤维环缝合技术，为组合式缝合方法，对术者缝合技术要求高，具有一定学习曲线，需熟练掌握不同类型缝合技巧后开展。
三、经典病例
3.1手术入路
图1 UNSES/AUSS腰椎同侧病变手术切口定位
3.2典型病例
病例1
患者男性，62岁，腰5/骶1椎间盘突出（左侧），术前影像见图2。
图2 术前影像 A 腰椎正侧位X线片；B腰椎核磁共振矢状位提示腰5/骶1椎间盘突出；C腰椎核磁共振水平位提示腰5/骶1左侧椎间盘突出；D腰椎CT平扫提示腰5/骶1左侧椎间盘突出。
手术步骤，患者采用全麻，俯卧位，手术切口定位于L5/S1椎间盘水平线及L5、S1椎体左侧椎弓根体表投影中点连线，画标记线，常规消毒，铺无菌单。在L5/S1椎间盘水平L5、S1椎体左侧椎弓根中点连线处做平行于棘突中线纵形切口1.8cm。从切口沿定位点置入扩张鞘管，逐级扩张皮肤及皮下组织，术中C臂正侧位透视，可见工作通道定位准确，位于L5/S1椎间隙水平。
根据UNSES/AUSS“画圈法”进行镜下解剖标识点定位以及操作空间暴露。镜下解剖定位点：①L5棘突根部与L5椎板交界区；②关节突关节；③S1棘突根部及S1椎板交界区。应用4mm金刚砂磨钻进行椎板开窗，进入椎管内，暴露骶1神经根及硬膜囊，可见突出髓核组织为腋下型突出，用髓核钳取出脱出的终板组织，充分显露纤维环破裂口，进行骶1神经根彻底减压。应用纤维环缝合器于距纤维环破口头侧2mm处进针，推入线棒，拔出缝合器，可见绿线。在体外将另一带白色线圈的缝合针上的线圈套入第一针绿线上，穿刺入距纤维环破口尾侧2mm正常的纤维环上。收紧白线，可自动打紧第一个结，应用推结器由体外到体内继续推入两结，保留线尾不剪断，第一针缝合完毕。应用纤维环缝合器于距纤维环破口尾侧2mm第一针外侧2mm处进针，拔出缝合器后可见绿线，应用神经钩进行骶1神经根腹侧过线技术，将第二针绿线由骶1神经根内侧移动至外侧。（图3）
图3 缝线桥法纤维环“Z”字型缝合手术步骤（1）A 椎板开窗暴露骶1神经根腋下突出间盘；B-C摘除突出间盘，见纤维环破口；D-E应用纤维环缝合器于距纤维环破口头侧2mm处进针，推入线棒，拔出缝合器，可见绿线；F-G在体外将另一带白色线圈的缝合针上的线圈套入第一针绿线上，穿刺入距纤维环破口尾侧2mm正常的纤维环上；H收紧白线，可自动打紧第一个结，应用推结器由体外到体内继续推入两结，保留线尾不剪断，第一针缝合完毕；I-J应用纤维环缝合器于距纤维环破口尾侧2mm第一针外侧2mm处进针；K-L拔出缝合器后可见绿线，应用神经钩进行骶1神经根腹侧过线技术，将第二针绿线由骶1神经根内侧移动至外侧。
在体外将带白色线圈的缝合针上的线圈套入第二针绿线上，穿刺入距纤维环破口头侧2mm正常的纤维环上。收紧白线，可自动打紧第一个结，应用推结器由体外到体内继续推入两结，保留线尾不剪断，第二针缝合完毕。第一针剪断绿线，第二针剪断白线，两针剩余的两线打结并剪线，完成缝线桥法纤维环“Z”字型缝合。（图4）
图4 缝线桥法纤维环“Z”字型缝合手术步骤（2）M在体外将带白色线圈的缝合针上的线圈套入第二针绿线上，穿刺入距纤维环破口头侧2mm正常的纤维环上；N-P收紧白线，可自动打紧第一个结，应用推结器由体外到体内继续推入两结，保留线尾不剪断；Q-R 第一针剪断绿线，第二针剪断白线，两针剩余的两线打结并剪线；S-T骶1神经根充分减压，缝合效果：缝线桥法纤维环“Z”字型缝合。
病例2
患者男性，22岁，腰5/骶1椎间盘突出（左侧），术前影像见图5。
图5 术前影像 A 腰椎正侧位X线片；B腰椎核磁共振矢状位提示腰5/骶1椎间盘突出；C腰椎核磁共振水平位提示腰5/骶1左侧椎间盘突出；D腰椎CT平扫提示腰5/骶1左侧椎间盘突出。
手术步骤，患者采用全麻，俯卧位，手术切口定位于L5/S1椎间盘水平线及L5、S1椎体左侧椎弓根体表投影中点连线，画标记线，常规消毒，铺无菌单。在L5/S1椎间盘水平L5、S1椎体左侧椎弓根中点连线处做平行于棘突中线纵形切口1.8cm。从切口沿定位点置入扩张鞘管，逐级扩张皮肤及皮下组织，术中C臂正侧位透视，可见工作通道定位准确，位于L5/S1椎间隙水平。
根据UNSES/AUSS“画圈法”进行镜下解剖标识点定位以及操作空间暴露。镜下解剖定位点：①L5棘突根部与L5椎板交界区；②关节突关节；③S1棘突根部及S1椎板交界区。应用4mm金刚砂磨钻进行椎板开窗，游离黄韧带头侧、尾侧、关节突侧。黄韧带关节突侧边缘4-0可吸收带线针缝合一针，不打结，双线引出体外。进入椎管内，暴露骶1神经根及硬膜囊，可见突出髓核组织，用髓核钳取出脱出的髓核组织，充分显露纤维环破裂口，进行神经根彻底减压，使用神经拉钩或2.0克氏针牵开保护神经根，应用4-0可吸收带线针，垂直于纤维环破口纵轴缝合，进、出针点位于破口两侧2mm处。
由体外至体内打三结，推结器推结，剪线器剪线，第一针缝合完毕。应用白色带线环纤维环缝合器于距纤维环破口外侧（关节突侧）2mm处进针，推入线棒，拔出缝合器，可见白色线环。应用第二根绿线纤维环缝合器穿入白色线环内，在距纤维环破口内侧（中线侧）2mm处进针，推入线棒，拔出缝合器后可见绿线在白色线环内。收紧白线，可自动打紧第一个结，应用推结器由体外到体内继续推入两结，第二针缝合完毕。（图6）
图6 缝线桥法纤维环“星状”缝合手术步骤（1）A椎板开窗游离黄韧带头侧、尾侧、关节突侧；B黄韧带关节突侧边缘4-0可吸收带线针缝合一针，不打结，双线引出体外；C暴露突出间盘；D摘除突出间盘，见纤维环破口；E-F应用4-0可吸收带线针，垂直于纤维环破口纵轴缝合，进、出针点位于破口两侧2mm处；G由体外至体内打三结，推结器推结，剪线器剪线，第一针缝合完毕；H应用白色带线环纤维环缝合器于距纤维环破口外侧（关节突侧）2mm处进针，推入线棒；I拔出缝合器，可见白色线环；J应用第二根绿线纤维环缝合器穿入白色线环内，在距纤维环破口内侧（中线侧）2mm处进针，推入线棒；K拔出缝合器后可见绿线在白色线环内；L收紧白线，可自动打紧第一个结，应用推结器由体外到体内继续推入两结，第二针缝合完毕。
第一针和第二针形成X型，剪线器剪断第二针白色线尾，留绿线，在体外将另一带白色线圈的缝合针上的线圈套入第二针留的绿线上，穿刺入距纤维环破口内侧2mm正常的纤维环上。收紧白线，可自动打紧第一个结，应用推结器由体外到体内继续推入两结，剪线器剪线，第三针缝合完毕，完成缝线桥法纤维环“星状”缝合。术后抽出缝合线，黄韧带重新覆盖。（图7）
图7 缝线桥法纤维环“星状”缝合手术步骤（2）M-O第一针和第二针形成X型，剪线器剪断第二针白色线尾，留绿线；P在体外将另一带白色线圈的缝合针上的线圈套入第二针留的绿线上，穿刺入距纤维环破口内侧2mm正常的纤维环上；Q收紧白线，可自动打紧第一个结，应用推结器由体外到体内继续推入两结，剪线器剪线，第三针缝合完毕；R-S骶1神经根充分减压，缝合效果：缝线桥法纤维环星状缝合；T抽出缝合线，黄韧带重新覆盖。
“Suture bridge 缝线桥”法纤维环缝合技术，为组合式缝合方法，对术者缝合技术要求高，具有一定学习曲线，需熟练掌握不同类型缝合技巧后开展。可根据纤维环破口位置、形态及大小，个体化设计缝合方式，可采用双针、三针、四针、“骨锚定”法组合式缝合。（图8、图9）神经根在术中牵开时，应注意时间和强度，牵拉时间过长可引起神经损伤。
图8 不同类型缝线桥法纤维环缝合病例展示1
图9 不同类型缝线桥法纤维环缝合病例展示2
作者简介
宋恩 博士 副主任医师 硕士研究生导师
工作单位：昆明医科大学第一附属医院 运动医学科
从事专业：脊柱创伤及退行性疾病的微创手术治疗，肩、膝关节病损的微创关节镜手术治疗。
学术任职：
欧洲神经及脊柱外科协会(EANS) 会员；国际神经内镜联盟(IFNE)会员；英国体育与运动医学学会杂志(BJSM)青年编委；中国医师协会骨科医师分会脊柱微创修复与重建学组委员；中国老年学和老年医学学会老年骨科分会常务委员；中国医药教育协会骨损伤专业委员会常务委员；中国康复医学会骨伤康复专业委员会脊柱疼痛学组副主任委员；中国中西医结合骨伤科学会脊柱微创专家委员会委员；中国中西医结合骨伤科学会椎间盘退变与修复专家委员会委员；中国医学救援协会运动伤害分会委员；中国西部运动医学关节镜联盟会委员；云南省中西医结合学会骨伤专业委员会副主任委员；云南省医学会运动医疗分会委员；云南省医师协会运动医学医师分会委员；云南省医师协会疼痛医师分会委员；云南省康复医学会骨伤康复专业委员会常委等。入选“兴滇英才”青年人才及云南省高层次卫生计生技术人才计划。主编专著2部，参编参译专著5部，主持国家及省厅级项目5项。执笔全国专家共识1篇，近五年发表中英文文章20余篇，申请及授权专利7项，原创关节镜辅助单孔脊柱手术（Arthroscopic-assisted Uni-portal Spinal Surgery AUSS）/单孔非同轴脊柱内镜手术Uni-portal non-coaxial spinal endoscopic surgery UNSES) 技术。原创“骨锚定法”、“缝线桥法”、极外侧椎间盘突出纤维环缝合等10余种纤维环缝合方式。多次在Biospine，EANS，IFNE，ISMISS，SICOT，PASMISS，APSS，ISQua，SMISS等国际学术会议发言推广UNSES/AUSS技术。
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