早读 | UBE黄韧带整体切除治疗椎管狭窄：“蝴蝶”技术 - 好医术文章

早读 | UBE黄韧带整体切除治疗椎管狭窄：“蝴蝶”技术

2025

02.23

06:10:00

作者

脊柱鉴查

双通道脊柱内镜提供良好的可视性并减少对神经的骚扰，在椎管减压过程中有着一定的优势。本文描述了利用“蝴蝶”技术整块切除黄韧带治疗椎管狭窄症。

案例

女性73岁，出现神经源性跛行症状，体格检查未见明显异常，动力位X线未显示不稳，MRI提示椎管狭窄。双通道内镜减压成功，症状完全缓解。

手术技术细节

Step 1: localization

正侧位透视定位工作通道切口（WP）：

克氏针定位椎弓根內缘和L5椎弓根上半部的交点，侧位透视可以提高准确性，确定位置后即注入亚加蓝。

内镜切口（EP）通常位于WP头侧、沿着椎弓根內缘连线2-3cm处。

A.操作通道切口（WP），蓝色圆圈；内镜切口（EP），黄色圆圈。B.小关节旁的亚甲蓝（*），在椎板切开前确认手术节段。

Step 2: skin incision and docking of the scope

为了美观和更好的让水排出，最好采用横向切口，切开皮肤和深筋膜后，触诊并剥离骨性结构上的软组织，逐级扩张后置入0度内镜。

Step 3: ipsilateral and contralateral laminotomy

骨性结构减压分为四个区域：首先定位在棘突椎板连接处，找到关键解剖标志，进行磨除。磨除区域往头侧延伸，直到看到黄韧带中线裂隙，露出硬膜外脂肪。磨除“a”和“c”区域完成椎板切开，如需对侧减压，则磨除“b”和“d”区域。

A.四个区域（a、b、c、d），每个区域在骨骼和韧带切除方面都有独特的细微差别；

B.黄色箭头表示棘突椎板连接处，磨除的起点；

C.椎板切开术的顺序从黄色箭头开始。

技术细节：

1.在中线处发现硬膜外脂肪后，当黄韧带远离中线时，其附着点会更加靠近头侧，因此应沿此方向磨除以形成“Y形”椎板磨除。沿着黄韧带，直至上关节突（SAP）显现，即可确定椎板磨除的外侧界。该宽度距离中线裂隙约8mm。

（A）a区截骨概述。（B）黄韧带呈蝴蝶状。（C）下中线裂（*）清晰可见。（D）整块切除黄韧带，采用“Y”形椎板切开术而不是“伞形”椎板切开术。黄色箭头示颅侧附着点。

2.进行对侧操作之前，需充分磨除棘突底部，使用刮匙分离黄韧带和椎板间的平面。之后，识别椎板尾侧，逆时针方向磨除椎板和下关节突（IAP），一旦看到对侧硬膜外脂肪，磨除结束，当看到对侧SAP时，结束向外侧磨除。

（A）“b”区椎板下骨切除。（B）使用刮匙分离椎板和黄韧带之间平面。（C）平面在头侧、尾侧加宽，（D）逐渐加深，（E）从椎板尾侧缘开始逆时针方向钻孔 *（黄色箭头）（F）截骨后，可获得更多的工作空间，可见下方黄韧带。

3.尾侧椎板和SAP之间连接处形成“J线”。定位“J线”，此标志将确保下方走行神经根满意减压。“J线”有时会被小关节肥大和增厚的黄韧带所掩盖。必要时需磨除部分IAP，以暴露这个区域，一旦识别，使用椎板钳切除骨质，黄韧带从尾侧椎板剥离，最终呈现“L”形。

“c”区和“d”区的截骨概述，对应于同侧和对侧隐窝。（A）深蓝色和浅蓝色线表示对侧“J线”和同侧“倒J线”，由上级关节突（SAP）和尾侧椎板形成。红色虚线表示沿着黄韧带的附着处从椎板上切除的骨。（B）左侧隐窝内镜视图：显示倒置的J线（浅蓝色），黄韧带从左侧尾板分离，显示下方硬膜外。（C）右侧隐窝：J线（深蓝色），使用刮匙将黄韧带从SAP上分离。注意透明套管（**）起到牵开器的作用，将黄韧带拉开，以便清楚地看到下面的骨性标志。

Step 4: detachment of the deep ligamentum flavum

从4个区域剥离黄韧带，可以用椎板钳修剪上关节突和椎板。

a和b区域通过椎板钳进行分离，

c区域，沿“倒J线”向外侧延伸，头侧切除部分SAP，形成最终的L形椎板切开（图7，红色虚线）。以触诊同侧椎弓根的内壁并可视化走行神经根。

（A）从四个区域分离黄韧带。（B，D，E）黄韧带从左侧分离。（B）头侧黄韧带附着处。（D）侧隐窝，去除上关节突（SAP）。（E）L5尾侧椎板。（C）黄韧带与对侧侧隐窝（*）和（F）尾侧椎板（**）分离。

一旦所有的黄韧带被分离出来，检查确保与硬膜无粘连，然后，而后可以取出黄韧带，展开后像蝴蝶翅膀。侧隐窝完全减压，可以看到下面的神经根。

Step 5: hemostasis and closure

使用射频消融、骨蜡等充分止血，留置引流管后逐层关闭伤口。

Key Point

切除黄韧带是一种用于椎管减压的有效技术；
将黄韧带想象成“蝴蝶”，可以帮助成功地整体切除；
这种技术的优势包括为硬脊膜提供保护、减少硬膜外出血、改善可视化等；
硬膜的损伤通常发生在手术后期，使其更容易处理；

参考文献

Park CW, Oh JY. Biportal endoscopic en bloc removal of the ligamentum flavum for spinal stenosis: nuances for the "butterfly" technique. Asian Spine J. 2024;18(4):587-593.