无保护左主干(ULMCA)病变的特点

• 无保护左主干血流被阻断，后果严重，将易出现严重的心肌缺血并发症，如室颤、心脏骤停或心源性休克;

• 主干开口病变斑块多延续至主动脉壁，具备所有开口病变的特点，富含弹性纤维;

• 左主干远端病变，即三分叉(左主干、前降支及回旋支)病变，具备所有分叉病变的特点;

• 左主干病变具有血管腔径较大、病变长度较短及较少扭曲的特征，

• 开口病变及分叉病变比例较高。

冠状动脉旁路移植术(CABG)

• 八十年代初，冠脉搭桥术以其显著改善病人的生存率而成为ULMCA病人的首选治疗手段;

• 与药物治疗相比，明显降低无保护左主干病变病人的死亡率。

单纯球囊成形术(PTCA)

• 一般认为，ULMCA病变以其管腔大、短病变及少扭曲等特征应是PTCA术的良好适应症；

• 研究结果表明单纯球囊成形术早期死亡率高、操作并发症较多、远期预后较差；

• 美国心脏学会将无保护左主干病变指定为球囊成形术的绝对禁忌症；

冠脉内支架术

• 无保护左主干病变选择性支架术可以减少球囊扩张后血管急性闭塞的危险性、增加术后即刻获得管径且降低再狭窄率;

• 研究显示介入治疗在多数情况下可达到CABG同样的效果，药物洗脱支架的出现明显的降低了介入术后再狭窄率和靶血管重建率；

• 多项研究结果表明，外科搭桥高风险病人的支架术后死亡率明显高于外科低风险病人。外科高风险病人:年龄>75岁;LVEF<40%;肾功能衰竭;阻塞性肺病；

左主干病变PCL: ACC/AHA/ESC指南

2018年欧洲指南

左主干：DES vs CABG

CABG的手术方法

A. 在体外循环(CPB)辅助，心脏停跳或室颤下行冠状动脉旁路移植。

    过去最常用的方法，特别是合并心内操作，如室间隔穿孔、二尖瓣关闭不全、左室室壁瘤合并血栓的情况。特点是:靶血管显露较清楚，手术操作相对较容易。但体外循环带来的并发症也相对较多，住院时间较长，住院费用也较高。

B.非体外循环(off-pump)、心脏跳动下冠状动脉旁路移植术。

    对于不合并心内操作的患者，尤其是心功能较差的患者尤为适用。优点是心肌保护较好，无体外循环并发症。但技术条件要求较高，目前只有少数医学中心开展此项技术，尚有待普及。

CABG手术适应证

1、心绞痛，特别是不稳定心绞痛者，系统药物治疗无效，

2、冠状动脉造影显示:主要冠脉局限狭窄，管径狭窄达50%以上，狭窄远端通畅，且大于1.5mm。左主干或多支病变，或相当于左主干的高位前降支和高位回旋支狭窄。

3、经皮穿刺冠状动脉腔内成形术失败或再狭窄者，或急性心肌梗死溶栓术后动脉仍有明显狭窄。经皮穿刺冠状动脉腔内成形术时穿破冠状动脉导致出血，或斑块剥脱堵塞远端管腔。

CABG手术禁忌症

• 冠状动脉弥漫性病变，病变远端血管管腔小于1mm或不通畅；

• 慢性心衰，严重肺功能不全。

• 左心室功能低下，EFㄑ25%，或左室舒张终末压)20mmHg.

• 全身动脉粥样硬化伴高血压或合并糖尿病和肾功能不全等，药物不能控制者。

高危因素

• 年龄大于75 岁

• 女性

• 冠状动脉细，病变广泛

• 右室功能差，EF<35%

• 肺动脉高压

• 高血压

• 糖尿病并合并周围血管病变

• 脑卒中史

• 陈旧性心梗

• 心源性休克

• 不稳定心绞痛

• 吸烟，呼吸功能不全

• 肾功能障碍

• 合并其他心脏手术

• 乳内动脉作为搭桥材料

PCI与CABG的比较

• 对于多支病变，两者死亡率和非致命性心梗发生率无差别

• 心绞痛症状缓解率CABG优于PCI

• 再手术率PCI高于CABG

CABG的新优势

小切口CABG

对于复杂的单前降支或单右冠病变适合，创伤小，手术时间短，费用低；

CABG合并PCI手术

对于PCI不能完全解决的病变，可在急诊PCI后择期实施CABG；

LM PCI所面临的问题

• 缺乏对于PCI适应症的有效甄别工具；

• LM分叉病变PCI效果不满意(LCX开口再狭窄率高)；

• 器材受限(大直径的支架)。

最适合病人的治疗方法就是我们医生应该提供的而不仅仅是提供我能做的。

有保护左主干病变

有保护左主干病变由于存在桥血管或侧支血管的保护，其介入治疗适应症和禁忌症等同于其它非左主干病变。

无保护左主干病变适应症

• 左心功能好且左主干病变解剖位置适合支架术者，如开口和干段病变:

• 左心功能好，病变累积左主干远端(分叉病变)，但其中一支发育细小或闭塞;

• 急诊临床情况如急性左主干闭塞；

• 由于进展性慢性阻塞性肺疾病或肾功能严重衰竭而不能耐受外科手术或外科手术高危病人;

• 合并左主干的多支血管弥漫病变而解剖部位不适合移植桥吻合的病。

无保护左主干病变相对禁忌症

• 左心功能差(LVEF<40%)；

• 合并多支血管弥漫病变、解剖特点适合冠脉搭桥术且左心功能差；

• 右冠脉闭塞;

• Syntax score≥33；

• 左主干短(<8mm)；

• LVEF>40%，分叉病变且其中一支血管粗大、供血范围广。

左主干开口 

• 通常在头位显示更清楚，根据在左窦内开口位置选择左右前斜和正位投照，尤其是短LM;

• LM开口病变是最危险的病变，也是最容易被忽视的病变；

• 在左冠脉造影时应首先观察该部位情况，如发现病变更应轻柔操作，并尽快结束造影。

LM体部/干段

• 根据动脉粥样硬化斑块负荷情况和冠状动脉走形在头位和足位均可清楚暴露该部位病变；

• 相对左主干开口，体部病变是较容易显示和发现的；

LM末端

• 左主干末端病变往往累及前降支和回旋支开口，通常在足位会显示更加清楚;

• 蜘蛛位仅能清楚显示主干末端三分叉部位，而前降支和回旋支近段在此位置上是短缩的，如上述位置均受累，在右前斜足位应该能充分显示整个病变情况。

与选择的器械大小及病变特点有关

尽量采用股动脉路径：

• 操作简单、迅速，血管较少痉挛、变异，可保证手术顺利、快速完成;

• 一旦需要更换特殊器械可不受导管和路径的限制。

如股动脉入路困难也可选则桡动脉或肱动脉入路。但当病变累及左主干分叉时，桡动脉入路将会使介入手术受到很大限制。

不影响冠脉灌注、避免损伤血管为原则

左主干开口、干段病变: 需较好支持力、不影响血管远端灌注的导引导管，我们的经验是常规选择短头的导引导管。如JLST。大腔的6F导管虽然可不阻塞左主干开口，但更容易深插、损伤开口斑块，还有遗漏开口狭窄的可能; 而且较软，当导管撤离时提供的支持力差。不要使用易深插的Amplatz左导引导管，避免损伤血管。

左主干分叉病变: 常需双球囊对吻技术，或斑块旋切术的应用，因此推荐使用7F导引导管，以减少由于腔径勉强通过双球囊或旋切器械，而造成手术当中操作的风险。多选用支持力好的Voda、XB、EBU等导引导管。

良好地支持

• 一般不十分重要，但尽量使用尖端柔软的导丝以避免损伤主干斑块，尤其是易损斑块;如BMW、ATW、Stablizer Supersoft等；

• 对于开口病变，由于操作中常需将导管撤离左冠脉开口，一般选择支持力较高的导引钢丝:

• 如为旋磨后拟植入支架，需更换支持力好的导引导丝。

充分预扩张

• 一般不推荐直接支架术，除非病变经仔细观察除外钙化。省略预扩张可能增加支架不能充分释放的手术风险，影响支架术后的即刻最小腔径，造成支架贴壁不良;

• 预扩张均选用直径为2.5mm的半顺应性球囊，扩张的时间<10秒，压力6atm-8atm;不宜高压，防止造成内膜撕裂等急性缺血并发症；

• 如果病变为严重钙化，可先旋磨，再扩张，再植入支架，以减少术后亚急性血栓的发生。

良好的支撑

• 植入支架的时间<10s，压力12atm~16atm，用于开口病变的压力较大;左主干开口和干段应选择强支持力的管状支架;分叉处可选用开环、柔软性好的管状、环状支架，或缠绕支架;

• 直接支架，建议选用外径小易通过的管状支架;

• 支架的大小，在不影响分支的前提下，尽量长地覆盖所有病变；

• LM支架务必使其贴壁，一旦出现血栓形成，风险巨大。

• 选择7F带侧孔的导引导管;

• 应用短时、高压预扩张;

• 为了支撑延至主动脉窦壁上的动脉粥样硬化斑块，应选择支持力好的闭环支架，将支架近端放置在左冠脉开口外0.5-1.0mm，同时避免所植入的支架影响前降支和回旋支开口，16-18atm高压扩张使开口外支架呈喇叭状;

• 为充分暴露开口病变，推荐多个加头体位定位。

• 如无钙化且主干长度>8mm，可以16-18atm高压力直接扩张支架；

• 如支架不能充分扩张，可给予20atm行支架后扩张，或换用短而直径大0.5mm的球囊后扩张，直到最后腔径满意为止。

分叉病变PCI(病变部位、特点决定)；

• 边支(LCX/LAD)是否会发生闭塞

• 1个支架/2个支架

根据病变的不同形态灵活掌握。

影响无保护左主干介入治疗成功率的因素

• 年龄>75岁；

• 左心功能不全，LVEF<40%;

• 严重钙化;

• 左主干分叉病变;

• 术者经验。

男性，54岁，快步行走1000米胸痛、胸闷1月入院。既往HBP病史10年，口服药物治疗。吸烟1包/日。实验室检查:TRIG275mg/dl；TCHO 308mg/dl；LVEF65%。

LM体部局限病变，狭隘90%

6F JL4ST -Supersoft -BX Sonic 4.0x8mm

手术技巧提示

• 选择短头导引导管是为了避免导引导管插入过深，造成嵌顿或左主干夹层;

• LM支架应选择支撑力好的管状雕刻支架，而不应选择柔软支撑力差的缠绕支架;

• LM体部支架定位以不影响LM远端三分叉和LM开口并完全覆盖病变为宜;

• 支架释放应采取短暂高压力释放。释放时应同时推注造影剂，判断支架释放直径与参考血管直径是否相匹配。如小于参考血管直径，应增大压力直至两者相匹配;

• 压力泵内造影剂应经过≤1:1(造影剂:水)的稀释，使扩张后球囊能够迅速回缩，减少对血流的影响;

• 必要时可应用IVUS指导支架释放，务必使支架贴壁良好。

女性，66岁。步行500米或上3~4层楼后胸骨后紧缩样痛，伴胸闷、憋气5月，休息2分钟缓解。近1周症状发作频繁，多于安静状态下发病，程度加重，硝酸甘油20分钟缓解。既往HBP病史20年，间断药物治疗。实验室检查正常。LVEF63%。

LM开口90%狭隘，LCX远段60%狭隘。

6F JL4ST-Supersoft -Larus 2.0x10mm

手术技巧提示

• 造影发现LM开口病变后应在清楚暴露病变的前提下尽快结束造影;

• 术前应先将球囊和支架选好备用;

• 应尽量使用短头带侧孔的导引导管，或将导引导管置入LM开口外，导丝悬空进入左冠内（要求较高的手术技巧）；

• 球囊定位应突出LM开口1-2mm;

• 支架定位应选择LM开口的切线位。支架到位后，支架近端“mark”应距离导引导管头端2-3mm；

• 锁死"Y"接头，使支架和导引导管同步运动，回撤导引导管将支架定位于突出LM开口1-2mm的位置上，高压力短暂释放;

• 支架释放同时推注造影剂，如有造影剂进入支架球囊和LM血管壁之间的缝隙，则应增大扩张压力，或稍稍回撤球囊进行高压后扩张;

• 由于支架突出于LM开口，支架释放后导引导管很难再次到位。支架释放后，先将支架囊留在冠脉内，借支架囊“坐”好导引导管后，再将支架囊退出，进行造影明确术后效果；

• >如果LM开口病变合并LAD和/或LCX的复杂病变，手术风险大，应尽量选则搭桥。

对于存在冠脉旁路移植术禁忌症、拒绝外科治疗或经严格选择的左心功能正常的无保护左主干狭窄的病人，冠脉支架植入术是一种有较理想结果的治疗方案。

在药物洗脱支架出现以前,左主干病变被认为是介入治疗的禁忌, 而将冠脉搭桥术作为这类病人的首选。但自从药物洗脱支架广泛应用以来,对于无保护左主干病变,介入治疗也取得了一定治疗效果。现在左主干病变不再是介入治疗的禁忌证，但是选择左主干病变置入支架一定要慎重。

处理左主于病变, 对介入医师的技术要求比较高,不是所有的介入医师都可以进行左主干病变的支架治疗。所以,选择合适的病例很重要，同时还要有外科支持。