第二期UNSES/AUSS
下骨锚定法纤维环缝合技术解析
骨锚定法纤维环缝合技术介绍
腰椎间盘突出症是腰椎疾病中的常见病多发病，突出类型包括包容型椎间盘突出，游离脱垂型椎间盘突出，钙化型椎间盘突出，极外侧型椎间盘突出等。因纤维环破口的位置不尽相同，从而给纤维环缝合技术带来了多种挑战，不同类型缝合技术也应运而生。纤维环破口位置位于椎体边缘纤维环附着区（头侧、尾侧），已成为纤维环缝合的禁区。
笔者针对纤维环椎体边缘附着区位置破口，原创“Bone anchored骨锚定法”纤维环缝合技术。笔者借鉴肩袖损伤修复“Footprint足印区”理念，提出：“椎体边缘纤维环附着区破口的足印区平面愈合”理念即“骨-纤维环”界面愈合理念，根据此理念需进行多针缝合，从而达到“椎体骨-纤维环附着区”平面充分接触闭合、压配良好，使纤维环在椎体边缘附着区尽快愈合，防止复发。术中应用纤维环缝合器进行纤维环缝合，采用高强线可增加纤维环与椎体边缘足印区的压配性，同时术后早期，可起到栅栏型阻挡残留髓核的作用。
经典病例
///手术入路
图1 UNSES/AUSS腰椎同侧病变手术切口定位
///手术方式
UNSES/AUSS下“骨锚定法”纤维环缝合操作步骤：针对纤维环缝合器操作进行改良，纤维环一侧骨质应用2.0克氏针椎体开孔，应用不带线环绿线缝合器穿刺入椎体内，推入线棒，拔出缝合针，线棒嵌合悬挂于椎体骨质内。在体外将另一带白色线环的缝合针上的线环套入已在椎体上缝合的绿色线上，关节镜监视下穿刺入破口纤维环一侧，并自动打紧第一结。由体外至体内，继续打入两结并剪线。（图2-图4）
图2 “骨锚定法”纤维环缝合手术步骤（1）A 突出间盘位于骨性侧隐窝；B 摘除间盘后可见纤维环与椎体边缘附着区破口；C 2.0mm克氏针纤维环破口椎体一侧骨质开孔，缝合针穿刺入椎体中；D推入线棒，拔出缝合针；E-F 操作示意图。
图3 “骨锚定法”纤维环缝合手术步骤（2）G-H 在体外将另一带白色线环的缝合针上的线环套入已在椎体上缝合的绿色线上，穿刺入距纤维环破口2mm正常的纤维环一侧，牵拉白线自动打紧第一结。I-J 由体外至体内，继续打入两结并剪线；K-L操作示意图。
图4 “骨锚定法”纤维环缝合手术步骤（3）M-P 以相同操作方法进行第二针“骨锚定法”纤维环缝合；Q-R 神经根充分减压，缝合效果：纤维环骨锚定法“X”型双针缝合；S操作示意图。
///典型病例
患者男性，58岁，腰4/5椎间盘突出（左侧），术前影像见图5。
图5术前影像 A 腰椎正侧位X线片；B腰椎核磁共振提示腰4/5左侧椎间盘突出；C腰椎CT平扫提示腰4/5左侧椎间盘突出。
手术步骤，患者采用全麻，俯卧位，手术切口定位于L4/5椎间盘水平线及L4、L5椎体左侧椎弓根体表投影中点连线，画标记线，常规消毒，铺无菌单。在L4/5椎间盘水平L4、L5左侧椎弓根中点连线处做平行于棘突中线纵形切口1.8cm。从切口沿定位点置入扩张鞘管，逐级扩张皮肤及皮下组织，术中C臂正侧位透视，可见工作通道定位准确，位于L4/5椎间隙水平。
根据AUSS“画圈法”进行镜下解剖标识点定位以及操作空间暴露。镜下解剖定位点①L4棘突根部与椎板交界区；②关节突关节；③L5棘突根部及椎板交界区。应用4mm金刚砂磨钻进行椎板开窗，暴露游离脱垂髓核组织，摘除脱垂髓核后可见纤维环与椎体边缘附着区破口，腰5神经根彻底减压。应用2.0mm克氏针在距离纤维环破口3mm腰5椎体上骨质开孔，带绿线缝合针穿刺入椎体中，推入线棒拔出缝合针，可见绿色缝合线。在体外将另一带白色线环的缝合针上的线环套入已在椎体上缝合的绿线上，穿刺入距纤维环破口2mm正常的纤维环一侧。牵拉白线自动打紧第一结，由体外至体内，继续打入两结并剪线。（图6）第一针缝合完成，应用另一个缝合器穿刺入椎体打孔位置，推入线棒拔出缝合针，可见绿色缝合线。在体外将另一带白色线环的缝合针上的线环套入已在椎体上缝合的绿线上，穿刺入距纤维环破口2mm正常的纤维环一侧，与第一针形成“三角形”。牵拉白线自动打紧第一结，由体外至体内，继续打入两结并剪线，第二针缝合完成。完成纤维环椎体边缘破口“骨锚定法”“三角形”纤维环双针缝合。（图7）
图6 “骨锚定法”“三角形”纤维环缝合手术步骤（1）A 暴露突出间盘；B 摘除突出间盘后可见纤维环与椎体边缘附着区破口；C应用2.0mm克氏针在距离纤维环破口3mm腰5椎体上骨质开孔；D 带绿线缝合针穿刺入椎体中；E推入线棒，拔出缝合针，可见绿色缝合线；F在体外将另一带白色线环的缝合针上的线环套入已在椎体上缝合的绿线上，穿刺入距纤维环破口2mm正常的纤维环一侧；G-H牵拉白线自动打紧第一结，由体外至体内，继续打入两结并剪线。
图7 “骨锚定法”“三角形”纤维环缝合手术步骤（2）I第一针缝合完成；J应用另一个缝合器穿刺入椎体打孔位置；K推入线棒，拔出缝合针，可见绿色缝合线；L在体外将另一带白色线环的缝合针上的线环套入已在椎体上缝合的绿线上，穿刺入距纤维环破口2mm正常的纤维环一侧，与第一针形成“三角形”；M 牵拉白线自动打紧第一结，由体外至体内，继续打入两结并剪线，第二针缝合完成；N-O腰5神经根彻底减压，纤维环缝合效果：“骨锚定法”“三角形”双针缝合。
笔者经验及注意事项
笔者针对纤维环椎体边缘附着区位置破口，根据纤维环椎体边缘附着区破口大小，可进行单针、双针缝合、“X”型、“T”型、“十”字型、平行双针缝合。（图8）笔者经验，“骨锚定法”纤维环缝合，有一定失败率，原因为椎体内线棒可能不能有效挂住骨质，线棒脱出导致缝合失败，补救方式可从新选择椎体穿刺缝合的位置。神经根在术中牵开时，应注意时间和强度，牵拉时间过长可引起神经损伤。
图8 不同类型“骨锚定法”纤维环缝合病例展示
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