病例情况

患者女性，33岁。因右眼视力逐渐下降2年余，于2023年3月就诊于武汉爱尔眼科汉口医院。

患者11年前因双眼近视于外院行有晶状体眼后房型人工晶状体（posterior chamber intraocular lens，pIOL）植入术，自诉右眼视力恢复较差，但是具体手术过程和术前、术后眼部专科情况不详。

患者既往体健，否认全身性疾病及家族遗传性疾病史，否认眼部和全身外伤史，以及药物毒物接触史。

左眼1和11点钟方位虹膜周切口通畅，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双眼前房清，散大瞳孔后见pIOL在位、居中，右眼晶状体前囊下钙化混浊，LOCS Ⅲ分级为C4N1P0，左眼晶状体轻度混浊，LOCS Ⅲ分级为C1N0P0（图1），双眼玻璃体轻度液化混浊，眼底视网膜平伏在位，视盘边界清晰，颜色可，杯盘比约0.3，右眼黄斑和周边部视网膜细节不清，左眼黄斑中心凹反光可见。

前节相干光层析成像术（optical coherence tomography，OCT）测量双眼拱高均接近0（图2）。

右眼超声活体显微镜（ultrasound biomicroscopy，UBM）检查结果提示pIOL反向放置，襻角顶压局部周边虹膜（图3A、3B）；左眼UBM提示pIOL放置方向正确，但襻角插入睫状沟下方（图3C、3D）。

平坦轴和陡峭轴角膜曲率右眼分别为41.93和44.58D，左眼分别为41.56和44.58D。

中央前房深度右眼3.22mm，左眼2.85mm。晶状体厚度右眼4.10mm，左眼4.47mm。

诊断为右眼并发性白内障。

• 右眼视力下降2年患者双眼散大瞳孔后眼前节图像A示右眼，可见后房型人工晶状体在位，拱高极低，晶状体前囊下致密钙化混浊；B示左眼，可见后房型人工晶状体在位，拱高极低，晶状体轻度混浊

• 右眼视力下降2年患者双眼前节光学相干层析成像术检查结果 2A示右眼，可见局部虹膜前粘连，拱高接近0，后房型人工晶状体（pIOL）凹面朝向虹膜；2B示左眼，可见拱高接近0，pIOL凹面朝向晶状体

• 右眼视力下降2年患者双眼超声活体显微镜检查结果 3A、3B示右眼不同部位，可见拱高极低，pIOL反置后凹面向上，襻角推挤周边虹膜；3C、3D示左眼不同部位，可见拱高极低，pIOL正确放置，襻角插入睫状沟下方

• 右眼视力下降2年患者右眼行飞秒激光辅助的白内障摘除手术中不同阶段设备显示图像 4A示激光准确聚焦于晶状体前囊上（亦接近pIOL后表面）；4B示前囊环形切开，激光产生的大量气泡向四周扩散

入院后在表面麻醉下行飞秒激光辅助白内障摘除+pIOL取出+三焦点人工晶状体（PanOptix Toric型，美国Alcon公司）植入+房角分离术。

由于拱高接近0，故术中囊膜切开高度仍然采用推荐值300 μm，在初始对接时激光准确聚焦在晶状体前囊膜（亦为pIOL后表面）（图4A）。

在前囊切开时发现有气泡产生并聚集在pIOL后方（图4B）；在超声乳化步骤时小心旋转取出pIOL，检查pIOL时发现其后表面有激光损伤，且再次确认了pIOL反装。晶状体前囊膜为完全游离状态，预劈核不完全。

超声乳化白内障吸除与人工晶状体植入等步骤顺利完成。术后随访观察半年期间无并发症发生。

末次眼科检查右眼远、中、近视力均为1.0（+0.25 DS -0.25 DC×5°矫正至1.0），眼压16 mmHg，角膜透明，角膜下方内皮面见少量色素沉着，前房清，瞳孔圆，虹膜无前粘连，pIOL在位、居中，轴向准确，眼底正常。未诉明显光学干扰现象，完全脱镜。

讨论

随着时间的推移，接受pIOL植入术的患者眼部生物学参数和屈光状态可能会发生一定程度的改变[1,2] ，因此，评估pIOL术后中远期预后和并发症具有重要的临床意义。

pIOL术后中远期严重威胁视力预后的并发症主要包括青光眼、视网膜脱离、角膜内皮细胞丢失和白内障，其中以白内障相对常见[3]  。

有研究表明，pIOL术后8~10年白内障的发生率为6.2%~28%[1,4,5,6] 。pIOL植入后并发性白内障发生的相关因素包括pIOL的材质和设计、晶状体前表面到pIOL后表面的距离即拱高、房水循环障碍、手术操作、术后炎性反应、患者自身年龄和屈光度以及pIOL反装等因素[7,8]。

回顾本例患者的诊疗过程发现，术后11年双眼均出现极低拱高，但是左眼晶状体仅轻度混浊，而右眼晶状体则出现了致密的前囊下混浊，与左眼前节OCT和UBM图像对比可以清晰地显示右眼pIOL本应顺应晶状体的弧度放置，却变成凹面朝向虹膜方向，同时pIOL的襻顶压周边虹膜，造成局部房角关闭、虹膜前粘连和慢性炎性反应，进而引起并发性白内障和角膜内皮细胞丢失。

pIOL反装是极罕见的严重并发症。pIOL植入过程中，装载标记和（或）散光标记需仔细核对。此外，应加强患者教育，使其明确随访时间点和随访检查的目的，督促患者按时随访。如发现患者屈光状态不理想，裂隙灯显微镜检查见拱高低，应结合UBM或前节OCT检查以明确原因。

患者左眼UBM提示睫状体小，pIOL襻放置在睫状沟下方，这可能是患者低拱高的原因之一[9]。为防止左眼晶状体混浊程度进一步进展，笔者建议患者可考虑行左眼pIOL置换或取出pIOL后进行合适的光学矫正。

既往报道建议pIOL植入患者进行飞秒激光辅助的白内障摘除手术时通过减少囊膜切开高度、增加预劈核时激光距离前、后囊膜的安全距离来防止激光误伤pIOL和晶状体囊膜[10]。

本例患者右眼晶状体前囊膜和pIOL后表面完全贴附，减少囊膜切开高度不仅不能避免激光误伤pIOL，还有可能增加前囊膜不完全切开的可能性。

另外，由于pIOL反装形成的特殊的反凹结构，前囊膜切开产生的大量气泡可以在层间扩散，对前囊膜的向下挤压作用有限。这与既往文献报道的0拱高病例出现的情况是不同的[11]。

所以，笔者采用了推荐值，超声乳化前可见晶状体前囊膜完全游离，但是大量白色的气泡聚集和致密的晶状体前囊下混浊还是阻碍了部分预劈核。

在这类特殊病例中施行飞秒激光辅助的白内障摘除手术时，要针对可能出现的问题进行思考，必要时对设定数值进行优化。除了警惕前囊膜撕囊不完全、后囊膜破裂以外，还要注意旋转、取出pIOL时导致前囊膜撕裂。