系列课程第六讲
单髁置换术现代适应症：严重内翻畸形
膝内翻定义：
下肢力线是由髋关节中点、膝关节中点至踝关节中点连接而成。在临床实际测量中，从髂前上棘至踝关节保持中立位的第1、2趾蹼之间，该线正常应经过髌骨中点。如果该线位于髌骨内侧即为膝内翻畸形。
轻度内翻畸形：
内翻角度＜10°
中度内翻畸形：
内翻角度（10°- 15°）
重度内翻畸形：
内翻角度＞15°
1989年Kozinn和Scott 提出UKA患者的选择标准，其中包括对角度畸形的限制：膝关节角度畸形应小于15°, 内翻畸形＜10°，外翻畸形＜15°; 术中去除骨赘后，畸形必须能被纠正到中立位；
1991年的一项研究计算出符合这些选择标准的患者的比例约为6%。目前，30多年后，理想的UKA候选患者可能不超过8-10%。
2015年，牛津大学Murray教授及其他一些学者更新并放宽了选择标准，肥胖、年轻、高龄、PFOA不再是绝对禁忌症，UKA候选患者可能达到10-15%。
概述
UKA有包括更快的恢复，更好的功能，以及更少的术后护理等优点。UKA已被推广为年轻关节炎患者的第一个关节置换术，80多岁高龄患者的最后一个关节置换术。对于术前存在多大的内翻畸形可以通过UKA手术矫正存在分歧，严重内翻畸形是否是禁忌症值得商榷；
反对者是基于一个原理：内翻畸形 ≥15°UKA难以将下肢力线恢复或者接近中立位。严重的内翻畸形 矫正不足，残留过多的内翻畸形，内侧间室过载，最终将导致聚乙烯磨损或无菌性松动，UKA失败；但有研究表明， 下肢力线不应该过度校正，UKA术后残留1-4°内翻可以获得最优的功能结果， 残留≤7°内翻也可以取得较好的结果；更有研究表明，不管术前内翻畸形角度多大，只要畸形可被纠正，即使是严重内翻也不是UKA禁忌症；
内翻畸形仅仅通过去除周围骨赘来纠正，而不是通过内侧MCL松解来实现；严重的内翻矫正不足，特别是内侧松弛，也会导致早期失败；UKA手术技术的基本原则包括胫骨截骨尽可能保守，特别是对于严重内翻患者，严重的畸形主要来自胫骨平台磨损，胫骨截骨更应该保守，在磨损最低点甚至在其上方做水平截骨，注意保护MCL；
严重内翻常合并ACLD，ACLD并不是UKA的绝对禁忌症，可根据胫骨平台的磨损模式做出决定。如果磨损在胫骨平台前部或中央，则可采用UKA，可能固定平台UKA更适合。如果磨损在胫骨平台的后侧1/3，则是UKA禁忌症；由于胫骨平台磨损严重，术前要准备厚的垫片，最好使用固定垫片UKA，一方面是垫片有不同规格，最厚的可达13-14mm，另一方面是没有脱位风险。
精选文献
文献1
边缘适应证定义为：肥胖（体重指数BMI > 30）、前交叉韧带（ACL）缺乏、术前下肢冠状面偏移≥10°或术前屈曲畸形≥10°；
研究包括91例内翻>10°患者，没有发现严重内翻与失败具有相关性；
研究显示，边缘适应证和常规适应证患者UKA术后的生存率没有显著差异；
结论：边缘适应证不再构成UKA的绝对禁忌症。
文献2
研究包括术前内翻畸形(≥7°)患者200例，术前平均内翻畸形为10 °(7-18 °)，机器人辅助内侧UKA；
UKA术后62%的患者恢复到最佳(内翻≤4°)，36%恢复到可接受(内翻5-7°)的下肢力线，只有2%患者矫正不良（内翻＞7°）；
结论：术前内翻畸形7-18°可以认为是UKA的适应证。
文献3
2004-2007年，53例重度畸形(A组)与53例轻度畸形患者(B组/对照组)在年龄、性别、BMI和随访时间进行匹配；
在53例严重畸形患者中，严重内翻畸形（＞15°）13例，符合UKA手术指证，为内侧单间室OA，ACL正常。
术前严重畸形组15 -17°内翻 9例，18 - 20°内翻 4例；
UKA有效地矫正冠状面畸形，术后下肢力线平均为内翻2.8°；
对照组术后残留更小的内翻角度，但与严重内翻组之间没有明显差异（2.799 Vs 1.462）；
严重内翻得以矫正并接近机械轴对齐，除切除了内侧骨赘外，还进行了精确的软组织松解；
术后2年重度畸形A组患者最大屈曲角度、KSS、OKS、SF-36评分与B组患者无差异；
重度畸形A组患者术后5年无翻修病例，对照组也没有；
结论：重度畸形的患者UKA术后不仅畸形被矫正，且获得满意临床结果，支持扩大UKA适应证。
文献4
2005年至2017年1082膝，385例内翻≥15° (35.6%，V组），697例内翻＜15° (64.4%，N组），随访时间为2年；
术后并发症：1. 垫片脱位：每组均发生2例；2. 胫骨骨折：V组8例，N组5例；3. 胫骨假体松动：V组5例， N组6例；7例外侧进展性OA均发生在N组，而非V组。
两组严重并发症发生率没有差异。然而，只有N 组在UKA后观察到外侧进展性骨关节炎，7个外侧进展中有3个与术后风湿病发作有关；
在UKA手术指证范围内，内翻畸形＞15°也可以取得同样好的临床结果。
文献5
classification 1(术前):
严重内翻组(n = 36) 术前平均HKA为188.5°± 2.9°，术后为185.1°± 3.3°；
轻度内翻组(n = 30) 术前平均HKA为182.2°± 2.0°，术后为181.1°± 2.3°；
classification 2(术后):
严重内翻组(n = 19) 术前平均HKA为189.0°± 2.9°，术后为187.4°± 2.0°；
轻度内翻组(n = 47) 术前平均HKA为184.3°± 3.4°，术后为182.1°± 2.3°；
术前重度内翻组与轻度内翻组，术后PROMs差异无统计学意义。
术后重度内翻组与轻度内翻组术后PROMs差异无统计学意义before。
所有PROMs术后均有显著改善。
术前、术后两组满意度KSS变化差异无统计学意义；
回顾性研究59例患者66个UKA，根据HKA角分为两组:重度内翻组(≥185°内翻)和轻度内翻组(＜185°内翻)；
术前和术后1年 ，采用FJS-12、KOOS和KSS对临床结果进行评估；
所有PROMs术后均有明显改善，术前和术后重度内翻组与轻度内翻组无明显差异；
术前和术后重度内翻患者均获得短期良好效果，没有翻修病例，也没有进行额外的手术；
结论：严重内翻(HKA≥185)患者可能适合UKA治疗，不是禁忌症。
病例分享
病例1(2020年)：内翻25°
术前下肢力线
麻醉后动力位片
术后即刻透视片
术中图片
术前影像学资料
术后第10天影像学资料
病例2(左侧2021年1月: 内翻23°、右侧2024年10月: 内翻15°)
术前影像学资料
术前下肢力线
麻醉后动力位片（左侧）
术后即刻透视片
术后即刻膝关节稳定性测试
假体安装后运动轨迹（0°- 120°）测试
左膝术后1个月，右膝术后4年影像学资料
病例3(右膝：2021年4月内翻25°、左膝：2021年10月内翻12°)
术前影像学资料
麻醉后动力位片
术后即刻透视片
病例4(左膝2024年4月:内翻20°、右膝2024年10月:内翻13°)
术前影像学资料
左膝术后10个月，右膝术后4个月影像学资料
左膝术后8个月，右膝术后2个月下肢力线
病例5(右膝2024年4月:内翻20°、左膝2024年10月:内翻15°)
术前影像学资料
术前下肢力线及步态
右膝术后10个月，左膝术后4个月影像学资料
