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余东彪,马礼坤,胡昊,等. 冲击波球囊在急性ST段抬高型心肌梗死合并血栓负荷患者急性支架膨胀不全应用1例[J]. 中国介入心脏病学杂志,2025,33(1):54-57. 

DOI:10.3969/j.issn.1004-8812.2025.01.007.

患者  男，44岁。因“反复胸痛3 d，加重3 h”于2024年4月18日入中国科学技术大学附属第一医院。患者3 d前活动后出现心前区疼痛，持续约几分钟可缓解，2024年4月17日23﹕10分左右胸痛加重，持续不能缓解，伴有大汗、恶心呕吐，就诊亳州市人民医院。既往有吸烟史20多年，20支/天。入院查体：神清，血压127/68 mmHg（1mmHg=0.133 kPa），心率83次/分，双肺呼吸音清，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。急诊心电图示（图1）：V₂~V₅ T波高尖伴aVL导联ST段抬高。入院后急诊行冠状动脉造影示：左前降支近段急性完全闭塞（图2A），左回旋支未见明显狭窄，右冠状动脉未见明显狭窄。2024年4月18日外院急诊行冠状动脉介入手术（第1次手术），6 F EBU 3.5指引导管（美国Medtronic公司）送至左冠状动脉口， Runthrough NS导丝（日本Terumo公司）送至左前降支远端，选用2.0 mm×20 mm（Sprinter legend）和2.5 mm×15 mm（NC-Sprinter）球囊均以12 atm（1 atm=101.325 kPa）预扩张靶病变后（图2B），复查造影可见左前降支血栓影（图2C）。冠状动脉内用重组人尿激酶10 mg溶解于20 ml生理盐水，10 min推完。置入3.5 mm×33 mm支架（Firebird2，微创），以12 atm压力释放（图2D），造影提示支架远端严重膨胀不良，选用3.5 mm×12 mm NC-Sprinter球囊不能通过远端支架，2.75 mm×9 mm NC-Sprinter球囊24 atm高压扩张后，支架仍膨胀不良（图2E），最后造影显示支架远端严重膨胀不良（图2F），紧急转院至中国科学技术大学附属第一医院。

入院查体：神情，精神可，血压115/63 mmHg，心率82次/分，双肺呼吸音清，心脏瓣膜未闻及杂音。实验室检查示：白细胞计数14.03×10⁹/L，红细胞计数4.77×10¹²/L，血红蛋白126 g/L，血小板计数253×10¹²/L；肌钙蛋白I（troponin I，TnI）3.08 ng/ml，肌酸激酶同工酶58 IU/L，肌酸激酶274 IU/L，N末端B型脑钠肽前体（amino-terminal probrain natriuretic peptide，NT-proBNP）2 172 pg/ml；三酰甘油0.85 mmol/L，总胆固醇4.08 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.34 mmol/L；凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖未见异常。入院超声心动图示：左心室舒张末期内径52 mm，左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）46%。予阿司匹林、替格瑞洛、低分子肝素钠等治疗后，于4月22日（第2次手术）行冠状动脉造影示：左前降支支架远端膨胀不良（图3A）。选用EBU 3.5指引导管到达左冠状动脉口，Runthrough NS导丝（日本Terumo公司）送至左前降支远端，光学相干断层成像（optical coherence tomography，OCT）示：左前降支支架远端严重膨胀不良，管腔可见钙化斑块，最小支架面积（minimum stent area，MSA）为1.1 mm²（图3B）。选用2.5 mm×12 mm 冲击波球囊（Shockwave，美国Genesis医疗公司），以4 atm 扩张，触发10次冲击波脉冲松解钙化斑块，然后充盈压升至6 atm球囊泄压，共循环6个周期（图3C）。再次OCT检查示：支架远端膨胀明显改善，远端钙化环断裂，MSA为3.43 mm²（图3D），再用2.75 mm×12 mm NC-Sprinter高压球囊以22 atm后扩张，原支架远端落脚处合并有斑块狭窄，于远端置入3.0 mm×21 mm支架（Tivoli，爱立），以12 atm压力释放（图3E），分别选用3.0 mm×12 mm、3.5 mm×12 mm NC-Sprinter高压球囊以20 atm扩张，复查造影显示支架膨胀良好（图3F），OCT检查支架贴壁及膨胀良好，MSA为4.74 mm²，远端无夹层（图3G）。

术后第2天出院。2个月后门诊随访，患者主诉无不适。

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冠状动脉严重钙化病变是经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）的难点，尤其是重度钙化病变通常不能被充分扩张，支架输送至靶病变位置也存在一定的困难，即使是支架置入后也会出现支架膨胀不良，导致手术成功率降低，围术期并发症高，急性或亚急性支架内血栓形成及再狭窄率增高。这类病变不仅会引起围术期冠状动脉血管夹层、血管破裂等并发症发生，而且导致远期主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）增加，严重影响患者预后。冠状动脉钙化与人口老龄化、慢性肾病、吸烟以及糖尿病等因素密切相关。研究显示，接受PCI患者中严重钙化病变占比为20%~30%，急性冠状动脉综合征患者罪犯病变由钙化病变所致占12.7% ，以浅层钙化多见，左前降支为最常累及血管 。严重钙化是PCI失败的独立危险因素，因此支架置入前的钙化病变充分预处理显得非常重要。尽管目前有众多可用于钙化病变预处理的工具和方法（非顺应性球囊、切割球囊、冠状动脉内旋磨术、准分子激光冠状动脉斑块消蚀术等），但在PCI术中仍会经常出现急性支架膨胀不良的问题 。支架膨胀不良是支架内血栓形成和支架内再狭窄的重要危险因素，增加MACE发生率。目前对于钙化病变导致的支架膨胀不良的处理并无有效应对策略，也无明确的相关共识或指南。

近年来经皮冠状动脉腔内冲击波球囊导管成形术，又称为冠状动脉血管内碎石术（intravascular lithotripsy，IVL）已成为处理严重钙化病变的新手段，DISRUPT CAD系列研究证明了其在严重钙化病变预处理中的有效性和安全性。目前已在国内外临床实践中应用。但IVL对于钙化病变所致支架膨胀不良的处理，相关文献报道较少，目前为止，国内仅首都医科大学附属北京安贞医院今年4月报道2例心绞痛患者支架置入后急性支架膨胀不良，应用IVL治疗后MSA均有较大增加，并在短期和中期随访中无MACE发生。但在急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）中急性支架膨胀不良应用IVL，国内个案报道罕见。国际上STEMI中使用IVL的经验也极其有限。本例患者STEMI且冠状动脉病变内有血栓，虽然《冠状动脉钙化病变诊治中国专家共识（2021版）》将血栓病变列为IVL禁忌证，但本例患者在第1次急诊PCI时，予冠状动脉内重组人尿激酶溶栓，考虑患者支架严重膨胀不良，急性支架内血栓形成风险较高，故转入我院选择强化药物治疗3 d后，行IVL治疗支架膨胀不良。《经皮冠状动脉腔内冲击波球囊导管成形术临床应用中国专家建议》：靶血管正常参考直径与IVL球囊直径选择应为1﹕1，但该患者支架严重膨胀不良，行OCT检查提示支架严重膨胀不良处管腔直径仅为2.4 mm左右，且外院第1次手术2.75 mm非顺应性球囊难以通过，故选择2.5 mm直径冲击波球囊。若第1次PCI中应用切割球囊进行预处理，可能支架膨胀会更好。最终手术过程安全有效，术中未见无复流、慢血流发生，术后MSA明显增加，患者在2个月后门诊随访中无不适和MACE发生。提示严重钙化病变合并血栓，可以考虑充分抗凝治疗后择期行IVL治疗。但需要注意的是，IVL可能对支架梁的完整性、药物涂层有影响，仍有待进一步研究。目前对于IVL在支架膨胀不良中应用的报道主要来自于个案报道、较小样本量的观察性研究，需要更多的大样本研究来进一步证实。