引言

踝关节内翻损伤是最常见的骨科损伤之一，发病率为每1000人年2.15例。大多数踝关节扭伤患者通过非手术治疗和功能康复可得到改善，不过部分患者会发展为慢性踝关节不稳。当患者在非手术治疗后仍存在慢性踝关节不稳时，可考虑进行手术重建。 

临床表现

慢性外侧踝关节不稳的患者表现为外侧踝关节疼痛和不稳，但也可能有其他症状，与腓骨肌腱炎、踝关节撞击综合征、距骨骨软骨损伤、踝关节滑膜炎、腓骨肌腱半脱位、内侧踝关节不稳或内侧肌腱炎相符。他们常自述频繁发生内翻损伤，或主观感觉踝关节在行走、锻炼或在不平整路面行走时 “会突然无力”。这些患者通常会提及之前针对这些症状接受过的治疗或疗法，对这些治疗进行调查至关重要。通常会发现之前的治疗不充分或方向错误，而这不应成为手术治疗的指征。 

体格检查

在慢性外侧踝关节不稳的情况下，全面的体格检查至关重要，因为合并病变的发生率很高。必须对受伤肢体和对侧肢体都进行检查。在慢性期，踝关节检查不应有瘀斑或红斑，但可能存在肿胀。应观察患者站立时的情况，评估是否存在足跟内翻、高弓内翻足、膝内翻或胫骨内翻畸形，因为这些可能使患者易发生踝关节内翻。这有助于仔细考虑矫正这些畸形，以降低踝关节内翻损伤复发的风险。触诊可能发现距腓前韧带（ATFL）处有压痛。由于合并肌腱炎，腓骨肌腱触诊时可能有压痛，应进行腓骨肌腱稳定性的激发试验。可能存在前踝关节滑膜炎或撞击综合征，表现为前踝关节压痛，踝关节背屈时前踝关节疼痛加剧。三角韧带压痛和胫骨后肌腱压痛可能表明存在一定程度的三角韧带功能不全。与对侧踝关节相比，前抽屉试验和距骨倾斜试验对评估踝关节不稳既敏感又具有特异性。 

影像学检查

站立位X线摄片是初始的影像学检查方法，用于评估关节排列、关节炎、骨软骨异常、撕脱性骨折或其他骨性问题。后足力线位片可用于评估后足内翻情况。超声能够显示软组织，对检测距腓前韧带损伤的敏感度为99%，特异度为91%，但可能无法检测到某些病变，如骨软骨损伤，因此使用频率通常较低。磁共振成像（MRI）是一种有用的影像学检查手段，能够检测骨软骨损伤、下胫腓联合和三角韧带损伤、腱鞘囊肿、肌腱病变，对检测慢性距腓前韧带损伤的敏感度为83%，特异度为79%。本文作者还发现，当代的3.0T磁共振成像还可以对可用于修复的组织进行定性评估。 

治疗流程

在急性损伤的情况下，治疗首先是休息、加压包扎，通常需要使用可控踝关节活动（CAM）靴或行走石膏固定数周。固定期结束后使用踝关节支具，它通常能提供足够的稳定性，使患者能够恢复大多数活动。物理治疗已被证明能让患者恢复大量功能，尤其是当治疗方案包括本体感觉训练、步态训练和关节活动度训练时。当患者在经过适当的非手术治疗后仍有持续的不稳症状时，可考虑手术干预。

本文介绍的的主要手术方法是开放Brostrom手术，即直接修复外侧韧带。自该手术诞生以来，已经发展出了多种改良术式。其核心概念是重叠缝合外侧踝关节囊和韧带复合体，恢复外侧踝关节的张力。 

手术技术

在治疗慢性踝关节不稳时首选的手术技术是重叠缝合外侧踝关节囊和韧带复合体。患者通常采用全身麻醉后取仰卧位，在同侧臀部下方垫一个垫子，以更好地暴露外侧踝关节。放置大腿上段止血带，并充气至250mmHg。虽然有多种切口可供选择，本文采用的是外踝上方的纵向延长切口（图1）。如果需要处理腓骨肌腱和腓骨上支持带，该切口可提供手术入路。解剖至关节囊层面，尽管在这种入路中通常不会遇到，但外科医生应注意腓浅神经和腓肠神经有损伤风险。如果要处理腓骨肌腱，需向后方进行深部解剖，打开腓骨肌腱鞘和腓骨上支持带（图2）。处理完腓骨肌腱病变后，将肌腱复位，并用不可吸收编织缝线修复腓骨上支持带。将一个钝头弯曲器械小心地放置在腓骨尖端远端、腓骨肌腱前方，插入踝关节囊内。然后沿着腓骨前方引导，从关节囊表面穿出（图3）。这样可以保护远端腓骨肌腱和关节面免受医源性损伤，并便于制作全层皮瓣。从腓骨尖端开始，在靠近骨的位置切开关节囊和韧带复合体，并沿着腓骨前缘延伸至踝关节外侧上角（图4）。此时，如有必要，可对前踝关节进行清理。使用咬骨钳或骨凿去除外踝远端和前部的皮质骨，以形成一个便于韧带愈合的表面。通常使用2枚缝合锚钉，一个放置在距腓前韧带起点处，另一个放置在跟腓韧带起点处（图5）。然后，采用梅森-艾伦（Mason-Allen）缝合法，将缝线分别穿入距腓前韧带和跟腓韧带进行重叠缝合（图6）。在缝合时，将足部保持在外翻和背屈位。接着，使用缝合锚钉的尾线以 “裤套背心” （Pants over Vest）法加强修复，将剩余的关节囊和腓骨骨膜之间的修复部位进行加固（图7）。 

图1 标准实用的外侧切口，必要时可通过此切口显露腓骨肌腱。

图2 打开腓骨上支持带鞘以检查是否存在病变。

图3 将一个弯曲器械沿腓骨前方放入关节囊内，以保护腓骨肌腱和关节面。 

图4 前踝关节囊和残留的距腓前韧带（ATFL）从腓骨前方掀起。

图5 两枚锚钉在腓骨前方的位置，用于重现距腓前韧带（ATFL）和跟腓韧带（CFL）的原生起点。

图6 随后，采用梅森-艾伦（Mason-Allen）缝合法将前关节囊和韧带复合体固定回腓骨。

图7 然后，剩余的缝线尾端以“裤套背心”的方式，将修复部位与骨膜瓣固定在一起。

术后方案

术后患肢需采用短腿石膏夹板，将足部固定在中立背屈位和轻度外翻位，以避免手术修复部位受到张力。石膏夹板固定2周，在诊室拆除缝线。然后让患者穿上行走靴。术后4周开始在可耐受的情况下负重行走，术后8周停用行走靴，改穿系带支具。开始进行物理治疗，重点是关节活动度、本体感觉、力量训练、步态训练以及恢复运动。大约在术后12周停用支具。 

结论

慢性外侧踝关节不稳可能是一种致残性疾病，应采用包括固定、支具治疗和物理治疗在内的非手术治疗方法。当患者存在持续的致残症状时，可考虑手术治疗。详细的病史询问和体格检查至关重要，因为踝关节不稳可能伴有腓骨肌腱炎、踝关节撞击综合征和距骨骨软骨损伤等病变。X线摄片和先进的影像学检查可以确认是否存在相关病变。手术干预包括重叠缝合外侧关节囊-韧带复合体，如果同时存在踝关节其他病变，可在韧带重建时一并处理。 

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