创伤后畸形，特别是在拔牙后的腭部畸形，即使经过治疗仍可能持续存在。上颌骨在维持口腔功能及面部美学方面扮演着至关重要的角色，它负责将口腔和眼眶腔分隔开，并为上颌内的结构提供支撑。这些缺陷会影响咀嚼、吞咽和发音。即使在愈合之后，这些畸形仍然是口腔颌面外科医生面临的最棘手的挑战之一。本文报道了一例通过二次愈合方式处理的上颌结节创伤后缺损病例。
病例报告
患者，男，60岁，因左上颌后部区域疼痛15天被转诊至我科。患者的病史可追溯到15天前，当时他拔除了左上后牙，随后开始经历剧烈、持续且具有放射性质的疼痛。进食时疼痛加剧，服药后有所缓解。患者对热冷刺激敏感。此外，患者在过去1.5个月内体重减轻约12公斤。患者患有糖尿病，过去两年一直在接受相关药物治疗。患者有5年心绞痛病史，并一直服用相应药物。口外检查显示，面部中三分之一区域出现弥漫性肿胀，质地柔软，触痛明显，范围从前唇角延伸至耳垂前方2厘米，上下则从鼻翼连线至口角至耳垂连线。可见开口受限，约为两指宽（约25毫米）。左唇角也可见红斑。
口内检查发现，左侧上颌结节区存在一个约5×4厘米的骨质缺损，从27牙远中向后延伸至超出上颌结节区，从腭中缝外侧2厘米至28牙槽窝。表面溃疡化且发炎。骨质缺损边缘覆盖着坏死组织。28牙区颊粘膜有一瘀斑。触诊时，腭部后方柔软且极其敏感。基于临床检查，初步诊断为创伤后口腔内缺损[图1]。考虑到详细病史和临床检查结果，安排患者进行锥形束计算机断层扫描（CBCT）。CBCT报告显示，左上颌后部区域和上颌窦后壁存在广泛骨质缺损，边界模糊，内部结构透光[图2]。病变从前向后从27牙远中延伸至上颌结节区。颊侧和腭侧皮质骨板受损。左侧上颌窦部分不透明。
图1：患者首次就诊时的病变情况
图2：三维重建的CBCT图像，显示上颌结节区域的缺损。
首次就诊时，在严格无菌条件下进行了局部准备。使用含1:80000肾上腺素的2%利多卡因，通过上牙槽后神经和腭大神经阻滞实现局部麻醉。充分麻醉后，小心地清除了缺损周围的坏死组织，随后用碘伏和生理盐水彻底冲洗口腔内部。由于缺乏可用的软组织，决定通过二次愈合修复缺损[图3]。已向患者解释并发症，并确保其理解治疗方案。患者每日复诊，每天用碘伏和生理盐水进行口腔内冲洗，然后敷上氯己定纱布敷料，持续一周[图4]。之后，下一个月内复诊频率降低至每四天一次[图5]。1.5个月内观察到完全愈合[图6]。在此愈合期间，鼓励患者继续使用温生理盐水漱口。针对患者体重减轻的问题，鼓励其保持良好的蛋白质饮食。建议并在每次复诊时使用开口器进行开口练习。
图3：进行冲洗并清除坏死组织之后。
图4：术后7日
图5：术后1个月
图6：术后1.5个月
讨论
各种口腔颌面外科手术，如切除术、重建手术、良性与恶性病理情况以及口鼻瘘和口上颌窦瘘，往往需要修复腭部缺陷，这是一项复杂而艰巨的任务。只有当组织足够弹性且黏膜萎缩程度最小的情况下，才可能实现原位闭合，但这种情况对于腭部缺陷而言几乎不可能实现。
当原位闭合无法实现时，可以采用手术和假体技术来封闭缺陷，这包括各种局部瓣膜，如颊部推进瓣、腭瓣、颊脂垫、舌瓣或来自手臂、颈部和腹部的带蒂管状瓣，以及自由非血管化的移植片，如耳壳或真皮移植片。选择适当的带蒂瓣膜来修复口腔内缺陷取决于缺陷的位置和大小或范围。使用带蒂瓣膜时必须考虑可用的瓣膜组织量，更重要的是旋转弧度的起始点。对于包括唇部、口腔前底或前庭前部的前部缺陷，可以使用面动脉肌黏膜瓣（FAMM）或颈阔肌瓣。对于前上颌骨的缺陷，可以选择FAMM和颞肌瓣（TMF）。对于后部硬腭的缺陷，可以使用颊脂垫（BFP）、FAMM或TMF进行修复。这些瓣膜会使牙齿修复变得困难，因为上皮化会导致沟槽收缩和消失。
描述的自由软组织瓣膜包括桡动脉前臂瓣、腹直肌瓣和前外侧大腿瓣，主要目的是封闭腭部缺陷。其优势在于它们的长蒂使血管吻合变得容易，然而，这些组织瓣膜没有能力支撑眼眶或防止脸颊凹陷。这些瓣膜同样使得放置牙种植体变得困难。另一种可能的解决方案是利用组织工程学，这可以替代这些复杂的重建方法。这些工程结构需要充分的血管化，而这可能阻碍这一技术的应用。在临床上使用这些结构的可行方法也尚待开发。重建阶梯是外科医生遵循的一种系统，用于确定最合适的重建级别，从简单到复杂的方法逐步升级。最近，重建阶梯已经修改，以二次愈合作为起点，接着是直接闭合、局部瓣膜和远端瓣膜。最近加入了组织扩张器作为补充。然而，二次愈合一直被证明是处理大缺陷时最成功的伤口护理方法之一。二次愈合与原位愈合在事件序列上相似。不同之处在于，在二次愈合中，有一个较大的缺陷，其中的边缘需要被连接。愈合从底部向上以及从边缘向内发生。事件序列包括来自两侧边缘的细胞增殖和迁移到伤口直至在中间相遇，完全重新上皮化缺口。直到肉芽组织从底部填充了整个伤口空间，边缘的增殖细胞才能完全覆盖表面。
在本案例中，拔除上颌第三磨牙后，移除的结节段未被医生保留，也未尝试保存软组织，导致了一个巨大的创伤后缺陷。考虑到重建阶梯、共病情况以及复杂瓣膜的缺点，二次愈合在这种情况下可以被视为最可行的治疗方法。患者在随访中未出现任何相关并发症。
结论
在拔除上颌第三磨牙后出现的结节部缺陷很少见。牙科专业人员必须向患者告知关于第三磨牙拔除可能引发的并发症。这些创伤后缺陷的处理范围可以从原位闭合到带血管的瓣膜移植。对于上颌后部小范围的腭部缺陷，通过二次愈合方式进行治疗是最成功的选项之一。此外，在拔除上颌第三磨牙时，必须谨慎操作，充分考虑牙齿的术前状态和恰当的治疗计划，以预防此类缺陷的形成。
