患者男性，69岁，右眼裸眼远视力0.4，左眼0.8。双眼前房极浅， 晶状体混浊，眼底不能窥清。因白内障明显，故术前未做视野检查。患者就诊时眼压：右眼35.7mmHg，左眼28.0mmHg。

双眼OCT示椭圆体带是连续的，除了内界膜反射增强，余未见明显异常。但是双眼的视网膜神经纤维层却明显变薄，右眼几乎消失。

由于患者术前提出术后双眼视远、近要完全脱镜，因此为其推荐了美国强生全视公司生产的TECNIS ZMB00 +4D全光学面衍射型多焦点人工晶状体。

术前IOL Master 500测得双眼数据如下：

由于患者双眼角膜曲率大于45D，因此使用Barrett Universal II Formula V1.05公式计算所需人工晶状体屈光力。

根据术后偏近视预留的原则，故右眼选择ZMB00 22D，左眼选择ZMB00 22.5D。

• 术前双眼OPD：

由于患者术前双眼滴用了毛果芸香碱缩瞳，因此影响OPD测量，但是可以提供角膜散光的数据。

经术前降眼压处理后行双眼PEI+GSL+GT术。

右眼在术中行房角切开时由于患者突然异动，造成房角出血，一定程度上影响操作，好在经常做，基本的房角结构位置还是分辨的清的。

在行左眼PEI+GSL+GT手术时，充分叮嘱患者术中会有眼部不适，但是不能大范围异动，因此左眼手术更为顺利。

患者由于术后第一天眼压：

这里出现一个小插曲。患者右眼术后就回家了，因此左眼未用缩瞳剂，因此准备左眼手术时，左眼眼压又升上来了。

抓紧降低左眼压后再先行手术。术后双眼压：

术后右眼裸眼远视力0.8，近视力1.0，左眼术后裸眼远视力1.0，近视力仍为1.0，术后视力效果出乎意料。

术后查双眼视野，受损严重。

• 术后一周复查眼压如下：

• 术后OPD：

角膜术源性散光控制在1.00D以内。由于术前瞳孔原因没有测出其它数据，因此不能对比手术前后的变化。但是从术后的OPD结果看，术后的视觉质量还是非常优秀的。由于术后双眼裸眼远、近视力均为1.0，因此做到完全脱镜，满足了患者的术前诉求，患者对术后结果是相当满意。目前患者口服通塞脉片及胞磷胆碱胶囊，以唤醒处于休克状态的视神经纤维，促进其中的轴浆流再流动起来，以增加视觉信号的传导。

讨论

关于青光眼患者人工晶状体的选择，尤其是多焦点人工晶状体，而且还是晚期青光眼患者，在中国多焦点人工晶状体临床应用专家共识（2019年）中，青光眼属于植入多焦点人工晶状体的绝对禁忌症。但是随着临床实践及科技发展，过去认为不能植入多焦点人工晶状体的一些合并眼病，现在也是可以植入的，并且已经取得非常的临床效果。

在2007年的Current Opinion In Ophthalmology杂志上发表了一篇题为“Multifocal intraocular lenses in the setting of glaucoma”的文章，文章中认为，对于青光眼患者不宜植入多焦点人工晶状体，主要原因是当时多焦点人工晶状体刚刚应用于临床，具体应用数据较少，不能做出安全性及有益性判断。

2013年，Parul Ichhpujani等人发表了题为“Premium IOLs in Glaucoma”的文章，文中认为关于多焦点人工晶状体在青光眼中的影响的试验，应根据患者的动机和青光眼的进展速度来调整有关在青光眼患者眼中植入多焦点人工晶状体的决定。因此，虽然将多焦点人工晶状体植入晚期青光眼患者的眼中是不明智的，但对于有动机并且病情控制稳定的晚期青光眼患者，多焦点人工晶状体的益处不应被否定。

2014年，glaucoma today杂志，Norm Zabriski认为眼科医生应与青光眼患者仔细讨论人工晶状体选择和屈光状态选择。对于患有高压症或早期青光眼的个体，所有可用的方式值得考虑，几乎没有修改。但是，具有中度至重度青光眼的患者需要了解某些替代方案的潜在局限性。

2019年， SUSAN LIANG在glaucoma today杂志发表了“IOL SELECTION FOR GLAUCOMA PATIENTS”一文，作者认为，就一般而言，眼科领域的领军人物之间达成共识，某些青光眼患者可以从所有可用的人工晶状体选择中受益。其中包括青光眼可疑者，高眼压患者以及受到良好控制且没有进展迹象的早期青光眼患者。对于这些患者，人工晶状体选择应基于他们所需的诉求来决定。对于中度或重度青光眼的患者，在相对禁忌的人工晶状体中，应单独进行人工晶状体的选择，并应专注于患者的动机，视觉期望，青光眼进展速度，手术风险（例如，悬韧带的稳定性），瞳孔大小和眼表面疾病等。 

2023年，Syril Dorairaj等发表了题为：青光眼应用高端人工晶状体的系统评价一文。作者认为，总体而言，很少有研究探讨在青光眼患者中使用高端人工晶状体的使用，其中一些研究仅包括少量的青光眼眼睛。但是，迄今为止的结果是有希望的。研究表明，奇观独立性很高（尤其是对于远距离视觉），对比灵敏度与健康受试者相当的敏感性以及出色的视力结果。已证明可以在经过选定的青光眼手术的眼睛，眼睛高眼压和初期青光眼的眼睛中提供良好的视觉和折射结局，并在术后患者满意度很高。但是，目前可能没有足够的证据来支持晚期青光眼患者的高端人工晶状体植入的安全性。当白内障与某些青光眼手术相结合时，应谨慎行事，因为可能还有其他术中和术后因素会影响手术后视力质量。

高端人工晶状体可能会通过适当的选择患者赋予更大的好处，并可能针对某些青光眼患者使用，具体取决于疾病的严重程度和视野缺陷的类型。具体而言，高端人工晶状体在可疑青光眼，眼部高眼压患者和早期，控制良好的疾病的青光眼患者中倾向于有更好的结果。 人工晶状体的选择应根据患者所需的屈光结果，视觉期望，青光眼亚型，青光眼视野缺陷的类型和严重程度，眼表面疾病的存在，类型和严重程度进行个性化和青光眼手术类型。考虑到人工晶状体技术和青光眼手术治疗的迅速发展，需要对该主题进行定期评论。

因此根据上面多位学者的论述，对于青光眼患者，尤其是晚期青光眼患者，植入多焦点人工晶状体并不是绝对禁忌，虽然还需要更多的数据来证实。而对于该例患者是根据患者对术后视力的诉求，只有植入多焦点人工晶状体才能满足患者视远、视近脱镜的目的。这里就要考虑选择什么类型的多焦点人工晶状体了。首先区域折射型多焦点人工晶状体肯定是不行的，因为考虑患者仅存管状视野，已经对折射不敏感了，且存在折射干扰。剩下的就是衍射型多焦点人工晶状体。而衍射型多焦点人工晶状体又分为部分光学面衍射环设计及全光学面衍射环设计。这里就要牵涉到一个光能量分布的问题了。

对于慢性期闭角型青光眼患者，双眼视神经已经萎缩严重，视网膜神经纤维层明显变薄，接受的光线及信号的传导已经明显降低，视物时已经明显变暗。同时双眼瞳孔由于长期高眼压导致瞳孔散大，因此更是牵涉到入射光线能量的分布问题。

部分光学面衍射环设计的人工晶状体如爱尔康的ReStor人工晶状体，虽然是双焦点设计，但是部分光学面衍射环对瞳孔有着很强的依赖性。该型人工晶状体将70%的光线分配到远焦点，30%的光线分配到近焦点。而且随着瞳孔的散大，大部分光线分配到远焦点，这主要是考虑到患者在暗环境下的对比敏感度，但是同时损失的是近焦点分配的光线更少，而影响了视近效果。

而全光学面衍射环多焦点人工晶状体，如美国强生全视公司生产的TECNIS ZMB00 +4D多焦点人工晶状体，由于进入眼内远、近焦点的光线不受瞳孔大小的影响，可以充分利用大于95%的光线，这样虽然患者瞳孔因长期青光眼而散大，但是由于全光学面衍射环的设计，不存在近焦点光线分配减少的问题，即使在大瞳孔状态下，视近的效果仍然表现优异。另外，由于晚期青光眼神经纤维层变薄，视觉信号传递减弱，但是由于全光学面衍射环多焦点人工晶状体不存在光线及能量分配问题，因此虽然视物变暗，但是仍能够满足对远、近物体的辨认。

综上所述，对于晚期青光眼，多焦点人工晶状体不是植入禁忌，关键是要综合分析，以及患者对视力的诉求。全光学面衍射环设计的多焦点人工晶状体由于其独特的光线分布，可能更适合晚期闭角型青光眼患者。

-END-