复发性髌骨脱位的概述

复发性髌骨脱位 ( recurrent patellar dislocation，RPD )是指： 曾发生2次或2次以上的髌骨脱位和自然复位，可由一次或多次创伤性脱位后关节支持组织愈合不良引起。是髌骨脱位中最常见的一种，其往往是青少年第一次发生髌骨脱位后没有经过正规治疗或经过正规治疗之后在轻微外伤的情况下又反复脱位。其特点是伸直膝关节时髌骨向外脱出，屈膝时髌骨又重新复位，该病常好发于青少年，尤其是在 10～17 岁之间的女性发病率最高。

在临床上，基于患者的病史和膝关节体格检查来评估和确认髌骨不稳定情况。对每例患者都进行恐惧试验、髌骨倾斜度和髌骨轨迹检查。通过影像学检查测量髌骨高度、滑车发育不良情况、髌骨倾斜度、Q角以及胫骨结节 - 滑车沟（TT - TG）距离，以此来决定手术方案。拍摄下肢全长片以查看下肢力线。在处理复发性髌骨脱位时遵循特定的流程。 

目前治疗 RPD 主要以内侧髌股韧带重建术 ( medial patellofemoral ligament reconstruction，MPFLR ) 为基础联合胫骨结节移位术、滑车成形术、股骨远端旋转截骨术、膝外翻截骨术等在临床中应用较为广泛。但是，如何选择具体的骨性手术需要根据评估患者骨性结构及力线异常来综合选择。

内侧髌股韧带重建术

 ( medial patellofemoral ligament reconstruction，MPFLR ) 

手术技术

①在大腿上绑扎止血带。进行诊断性关节镜检查，以清除髌骨或股骨外侧髁上任何松动的骨软骨体。处理其他关节内病变，并评估髌骨轨迹[图1]。 

图1：一名27岁男性，其左膝关节出现复发性髌骨脱位。计划对他实施髌股内侧韧带重建术。在进行术区皮肤消毒和铺单后，标记出了相关解剖标志。箭头所指分别为舍特勒点、髌骨上内侧缘以及用于获取股薄肌移植物的纵向切口。

②在同侧膝关节上，通过在鹅足上做一个3厘米的内侧纵向切口获取股薄肌移植物。使用2号FiberWire缝线（美国Arthrex公司）对移植物进行锁边缝合。 通常，自体移植物的长度在 22 到 28 厘米之间，直径在 6 毫米之间。

图2. 自体移植准备。(A) 通过胫骨结节内侧2厘米处的2厘米纵向切口取出半腱肌腱。(B) 清洁肌腱，并将其两端用黄三角形标记的缝合法缝合。

③沿着髌骨内侧缘，在髌股内侧韧带（MPFL）的解剖学附着处做一个2厘米的纵向切口。切开皮肤和皮下组织后，依次解剖第一层（小腿筋膜）、第二层（内侧副韧带浅层[髌支持带层）和第三层（关节囊），以暴露髌骨内侧缘。进行关节外解剖操作。使用咬骨钳修整髌骨的上内侧缘，在髌股内侧韧带的附着部位制造一个纵向的骨槽。

图3：图中箭头所示为两枚平行植入的缝合锚钉，植入于髌骨上内侧区域，方向指向外下侧。  

④将准备好的移植物放置在髌骨内侧缘的骨槽内，并用锚钉上的一组缝线将其固定。使用第二组缝线将移植物贯穿固定于髌骨骨膜上，以增加固定强度[见图4]。

图4：如图中箭头所示，准备好的移植物被贯穿固定在髌骨内侧缘的骨槽内。

⑤触诊内收肌结节（AT）和股骨内上髁（MEC），并在两者之间做第二个2厘米长的纵向切口。在股内侧斜肌（VMO）下方进行解剖，直至股骨内上髁（MEC），以便移植物在第二层（支持带层II）和第三层（关节囊）之间通过[图5]。

图5：通过在内侧斜肌下方进行解剖直至股骨内上髁来准备移植物通道。图中可见的动脉钳从内侧副韧带浅层和关节囊层之间穿过。

⑥然后，在透视下采用Schöttle技术，在导丝引导下于内收肌结节（AT）和股骨内上髁（MEC）中点前方的等长点处制作一个7毫米的骨隧道。等长点是在标准侧位平面上确定的，位于Blumensaat线后端点水平的近端、后皮质延长线前方1毫米处，以及股骨内侧髁后缘起点远端2.5毫米处。 

图6：影像增强器显示的等长点视图（由箭头标记），该点位于内收肌结节和股骨内上髁之间。采用舍特勒（Schöttle）技术时，在此处钻入导丝以制作骨隧道，以便让移植物穿过。

⑦将移植物从股内侧斜肌下方穿过，并经预先制备好的隧道拉入股骨内。将髌骨保持在滑车外侧缘处，在施加适当张力的情况下，在膝关节30°屈曲位、足部处于中立旋转位时，使用一枚7毫米×25毫米的RCI金属干涉螺钉固定移植物。

图7：通过透视检查确认植入物位置的图像。箭头所指分别为股骨内的RCI干涉螺钉以及髌骨上内侧象限的缝合锚钉。

⑧通过关节镜观察移植物，确认其处于滑膜外的位置，并且髌骨轨迹稳定情况令人满意[见图8]。 

图8：通过关节镜观察到的移植物——如图中圆圈所示，其处于滑膜外的位置。

讨论

讨论一

内侧髌股韧带（MPFL）是膝关节内侧韧带复合体中最大的部分，它与外侧韧带复合体一起，在膝关节的整个活动范围内为膝关节提供稳定性。 

内侧髌股韧带是内侧髌支持带的一部分，表现为一条带状组织，位于包绕缝匠肌的深筋膜层与膝关节囊之间的层次中。从表面上看，该韧带由前纤维束和后纤维束组成。前纤维束是股内侧肌的延续，而后纤维束则在等长点处将髌骨固定于股骨内上髁（MEC）。

该韧带的深层纤维呈垂直排列，并将其附着于内侧半月板的中部以及胫骨上。

图9 膝关节内侧从膝关节后部的关节内视图显示了内侧髌股稳定器的关系。（MPFL 内侧髌股韧带、MQTFL 股四头肌内侧肌腱股韧带、MPML 内侧髌胫韧带、MPTL 内侧髌胫韧带、VMO 股内侧斜肌）

内侧髌股韧带（MPFL）是膝关节内侧韧带复合体中最大的组成部分，它与外侧韧带复合体一道，在膝关节的整个活动范围内为膝关节提供稳定性，并防止髌股关节脱位。

图10 右膝关节内侧视图与伸肌机构向后反射，显示了 MPFC 足迹（MPFC 内侧髌股复合体）的解剖关系

图11 左图示膝关节内侧部分解剖图。(1)内收肌腱，(2)浅内侧副韧带，(3)内侧髌股韧带，和(4)内侧髌股韧带的股骨附着点。可以看到相当一部分“MPFL”进入髌骨上方的股四头肌腱。右图示左膝尸体解剖展示了相关的软组织解剖结构，包括内侧髌骨股骨韧带（MPFL）、浅层内侧副韧带（sMCL）和大收肌腱（AMT）。黑色圆圈标记了MPFL的股骨附着中心，位于骨性凹陷或鞍状区域。股四头肌内侧部分被抬起以更好地显示MPFL。

讨论二

在进行 MPFLR 前需要考虑诸多因素，比如选择何种移植物、移植物如何固定、移植物固定位置的选择、固定移植物的张力该如何等。

①移植物的选择目前多倾向于选择可用于自体移植的股薄肌、半腱肌、股四头肌的肌腱以及异体移植物或合成移植物等。

②移植物固定方式：髌骨内侧的固定方式可分为骨道、带线锚钉、缝合髌周组织及挤压螺钉4种重建术式，其中骨道和带线锚钉解剖重建MPFL是较为常见的两种术式。

③移植物髌骨侧固定位置的选择：在髌骨内缘上1/3至中点之间。

④移植物股骨侧固定位置的选择：目前主要有术中透视或者由经验丰富的临床医师触摸找到 Schöttle 点。

⑤固定移植物的张力该如何：在膝关节屈曲至30°时，MPFL 具有最大长度和最大应力，是进行 MPFL 重建的最佳位置。

图13 a：MPFL 重建的髌骨和股骨隧道位置示意图；b：髌骨侧使用带线锚钉固定 MPFL 移植物示意图；c：手术中髌骨、股骨 MPFL重建。

讨论三

触诊解剖位置和术中透视是目前临床上常用的两种定位股骨隧道的方法。

在 2007 年的一项实验室研究中，Schottle 等人首次描述了 MPFL 重建过程中解剖股骨附着的可靠放射学标志。他们指出，在真正的侧位 X 光片上，解剖型 MPFL 股骨止点的放射学点位于股骨后皮层切线（参考线）前 1 毫米处，距离通过股骨内侧髁初始部分的垂直线远端 2.5 毫米，靠近通过 Blumensaat 线最后部追踪的垂直线的近端。

其中术中透视是利用 C 臂机寻找 Schottle 点。然而，充其量，移植物放置部位的 C 臂识别是一个近似值，不应成为股骨附着位置的唯一依据。最终的放置必须基于对相关解剖结构的透彻理解。做一个足够大的切口以明确识别所涉及的解剖结构也很重要。只有这样，才能确定移植物的解剖位置并准确执行此类手术。