DDH or not?
DDH or not?
一、诊断
1、早诊断、早治疗。
先髋除了明显的高脱位、髋臼呈浅碟型、髓腔狭小及前倾角大外，在临床X光片上，常用所谓的CE角( Center-Edge angle)来判断是否为先髋或高脱位的风险，标准如下:
中心边缘角（CE角）随访病例时常需测定股骨头进入髋臼的程度，伟氏（Wibeng）取股骨头中心为一点，髋臼外缘为一点，连此两点成一直线。髋臼外缘作垂直线向下，两线成钝角于髋臼外缘称边缘中心角。或者从股骨头中心至髋臼外缘做一直线CE，另做一线CD垂直于两侧股骨头中心点的连线，两线的交角即为中边角，也称为CE角。正常4-13岁CE角约20度，此角正常范围为20～46°，平均35°；15～19°为可疑；少于15°，甚至负角，表示股骨头外移，为脱位或半脱位。
除了CE角，还有一些其他角度测量。
b、髋臼角 双侧Y形软骨中心连线与髋臼面上下缘连线所形成的夹角。正常时，新生儿30度，1岁以后不应超过25度，2岁20度，成人10度，先天性髋关节脱位时，该角度增大。该角反应了髋臼顶的倾斜程度。
d、Sharp角 双侧泪滴线与经泪滴下端至髋臼外上缘的连线所成的角，正常约为30---40度，该角反应了髋臼的倾斜程度，大于40度时表示髋臼发育不良。
另外髋臼覆盖率也可以一定程度反应髋臼覆盖程度 股骨头受髋臼覆盖部分的横径除以股骨头的横径，正常时应大于0.75，反应了股骨头与髋臼的匹配关系。
先髋的临床分类: Crowe I-IV
原则上是看股骨头位移的距离和股骨头原来高度的比例，但因为先髋的股骨头大都已经形变，所以通常是用宽股的1/5来当作股骨头的高度，所以如下图，以泪眼滴位置当做正常股骨头的低点，在把下在股骨头的低点标示出来，两者的距离(A)代表股骨头位移的距离，髋骨高度(B)的1/5或是0.2倍是股骨头原始高度，所以标准如下:
Crowe I: A/ 0.2B<0.5，股骨头位移距离小于原来股骨头高度的50%；
Crowe II: A/0.2B=0.5-0.75，股骨头位移距离占于原来股骨头高度的50-75%；
CroweIII: A/0.2B=0.75-1，股骨头位移距离占于原来股骨头高度的75-100%；
CroweIV: A/0.2B>1，股骨头位移距离大于原来股骨头高度的100%。
Crowe先髋分型如下图:
先髋的第二种常见分类
先髋的分类除了Crowe I到IV，临床许多医师因为此分类比较详细而需要测量，所以临床上还用另一种分类，叫Hartofilakidis 分类，记得中国有30%的髋关节置换式先髋，我们要会在X光片上判断，Hartofilakidis三种分类如下:
Hartofilakidis A型
A型先髋患者，股骨头都还在原本髋臼杯内，只有髋臼和股骨头软骨的磨损产生退化性关节炎。
Hartofilakidis B型
B型先髋患者(俗称低脱位先髋)，股骨头部分在原本的髋臼内，若股骨头超过50%在原髋臼内叫B1型，低于50%叫B2型。
Hartofilakidis C型
C型先髋患者(俗称高脱位先髋)，股骨头完全在髋臼外，若产生假髋臼，我们叫C1型，没有假髋臼叫C2,C1和C2的分类除了可以从是否有假髋臼来看，从股骨侧也有明显的差异。
下图可见假髋臼和髂骨骨赘
二、治疗原则
1、早诊断、早治疗。
2、方法因年龄而异，其结果亦因年龄而不同，不能期望某种手术方法可以解决DDH中存在的广泛病理变化，而是依据每一例具体情况，恰当选择、合理应用、取长补短，加以发挥和改进，才能保证预期效果。
3、术后有计划的关节功能训练和肌肉力量训练对治疗结果甚为重要。
4、治疗的最终目的是恢复股骨头与髋臼间稳定的同心圆关系，恢复良好的髋关节功能。
三、治疗年龄与预后
1、年龄与预后分析：
新生儿——可期望获得完全正常的关节发育；
1岁以内—— 90%以上可获得正常的关节功能；
1～2岁—— 保守治疗的最后时间段，可获正常的关节功能；
2～8岁 —— 髋关节重建性手术，大多数关节活动正常；
8岁以上 —— 积极治疗，髋关节补救性手术，相当比例的病人关节活动受限。
2、年龄与治疗方法选择：
六月龄内：宽尿布、连衣挽具
一岁半内：内收肌、髂腰肌切断，闭合复位
两岁以上：切开复位，髋关节重建手术
十岁以上：挽救性手术
四、保守治疗
保守治疗方式多样。不论何种方式均应手法轻柔，防止头骺分离；还应避免过多的复位－脱出试验，以免缺血坏死。
1、新生儿－婴儿：宽尿布、连衣輓具，髋关节维持在屈曲、外展位，可逐渐复位。
Pavlik吊带
Pavlik是一位捷克斯洛伐克的骨科医师，发明并推广布吊带治疗小婴儿DDH。1958年他首次报告治疗效果。介绍1912例DDH用吊带治疗。目前这种方法已成为全球标准疗法。
2.一岁半以内：麻醉下闭合复位，常规行双侧内收肌松解、患侧髂腰肌腱切断。复位后髋关节处于外展70度、屈曲90度、外旋60度固定，若稳定则采取简易方式、不稳定则以传统蛙式石膏固定。
A、固定时间：蛙式位三个月（外展<70度！），内旋外展位（解放膝关节）三个月。
B、负重行走的条件：去固定后三个月拍片证实无股骨头缺血坏死，方可负重行走。若存在AVN，宜每三月复查，直至完全恢复。
C、具体复位方法：面对患者，术者右手握持住左侧脱位的膝部，屈髋屈膝牵引、同时左手示－小指按住髂前上棘对抗牵引，拇指抵在患髋的大转子上。术者右手维持牵引、屈髋外展外旋，同时左手拇指按压大转子，一般可感觉复位的弹跳及弹响。
3、保守治疗的并发症：
①再脱位：关节松弛、固定不佳
处理：如再次复位仍失败，考虑行切开复位。
②骨折：可出现股骨头骺分离、股骨颈或转子间骨折、股骨远端骨折等。原因为复位暴力大、更换II期外固定因骨疏松发生废用性骨折、髋关节功能训练时施以暴力等。
处理：首先治疗骨折，待愈合后再治疗脱位。
③股骨头缺血坏死：蛙式位外展过大、髂腰肌松解不彻底。
处理：禁止负重。恢复需要一至两年。
后遗症：头膨大－髋臼成型，解决头臼包容。髋内翻－外展截骨、大转子下移术。
④神经损伤：股神经、坐骨神经损伤，多因过度牵拉导致。
处理：可手术探查。
五、手术治疗
手术治疗方法很多。每一种术式均有其优缺点，要依照DDH广泛的病理变化，选择适当的手术方法，才能获得满意结果。一定要充分认识术前准备和术后处理的重要性，否则会导致手术失败。
术前应了解的情况：
1、双髋X线平片、CT及三维重建;
2、测量：髋臼指数、CE角、前倾角、颈干角、脱位的高低；
3、股骨头形态、血运情况，有无缺血坏死；
5、髋关节活动度；
6、复位的难易程度；
7、正确估计头臼之间的关系；
8、髋臼与股骨头、颈的塑形能力：
5岁以下塑形能力强，8岁接近极限。
术前准备：
1、各项检查；
2、向家长说明手术利弊关系、手术合并症及并发症；
3、配血400～600毫升；
4、驱虫治疗（蛔虫可致术后空腹腹痛，与石膏综合征混淆）；
6、抗菌素的应用。
术中需要考虑的问题：
1、髂腰肌一定要松解，否则复位困难，且影响股骨头血运；
2、彻底松解关节囊周围粘连肌肉，尤其臀肌，否则有向上脱位的趋势；
3、肥厚的圆韧带切除；
4、解决盂唇内翻：不同点的放射状切开或部分修薄。不能全部切除，避免降低对头的包容。
5、彻底松解下关节囊或行部分切除；
6、臼横韧带松解或切除：一般脱位后均存在臼横韧带挛缩，若不解决，股骨头不能中心复位；
7、冗余关节囊切除：外上方关节囊需要紧密缝合，以消灭囊腔、防止再脱，尤其对于关节松弛症患者；
8、纠正前倾角：脱位后臼对头失去约束、股骨近端前倾加大，可达70度；另一方面头对臼没有刺激、髋臼前缘发育差。
9、股骨短缩：易于复位且可减少股骨头的压力、降低缺血坏死发生率。短缩长度以头骺中心至髋臼中心之距＋0.5cm为最适宜。
10、髋臼成形：髋臼指数大、头臼包含不佳，均是再脱位的原因之一。故需行髋臼成形术。
术后注意事项
1、抗菌素应用：DDH术后感染后果严重，功能障碍明显。强调严格执行无菌操作、无创操作以减小创伤、充分止血、尽量缩短手术时间。
2、激素的应用：激素可提高应激反应能力、减少渗出，促进能量代谢，提高神经系统兴奋性。与大量抗菌素联合应用可降温、抗炎抗中毒性休克，缓解症状。
地塞米松Dexamethasone 2.5～5mg/次，1～2次／日静点；常用量5mg／日，连续3～4天。
3、血容量的维持：小儿循环储备能力低，少量失血即可造成休克：婴幼儿30ml＝成人500ml。
髋脱位手术创面大、截骨面多，术中术后渗血量较大。因而术中应操作仔细、止血彻底，严格计算失血量、及时补充。
术后血红蛋白一定维持在100g/L以上，若血红蛋白低则抗感染能力、伤口愈合能力、新陈代谢能力均低下，精神、食欲差，对术后恢复很不利。
术后第二天低于100g/L，一定及时补充。
4、石膏固定时间及复查时间：
关节囊切开复位的石膏固定时间，依年龄而不同：
①<5岁固定6周、去石膏禁负重功能训练；术后三个月、半年复查，X片无缺血坏死发生可负重行走、2～3月后再次复查头的血供情况；术后一年取出钢板、一月后拍片证实钉孔愈合后，方可负重。之后每半年复查、观察两年后改为每年复查一次，直至上学且免体育活动。
②5 岁以后，单髋人字固定三周，双下肢外展皮牵引三周：每周内收10度、三周后达中立位。术后三个月、半年复查，X片无缺血坏死发生可负重行走、2～3月后再 次复查头的血供情况；术后一年取出钢板、一月后拍片证实钉孔愈合后，方可负重。之后每半年复查、观察两年后改为每年复查一次，直至上学且免体育活动。
CroweIII-IV的先髋常见的粗隆下截骨术:
1) 先在X光片上测量需拉下股骨头旋转中心的距离，并在术中判断软组织松解后，是否可拉下此距离，此距离就是粗隆下截骨大约的高度(黄线)。
2) 股骨锉至最适合的大小，并在远端使用较小的股骨钻多钻100px。
3) 打入相对应的股骨假体。
4) 测量需拉下股骨的距离，达到重建髋臼的旋转中心，并和术前计划比较。
5) 在小转子下截骨，并尽量接近需拉下的距离。
6) 将股骨复位拉下，并使截骨后的股骨两侧，靠假体尽量靠近到闭合，若需要增强假体固定，可以在截骨线的上下两端，使用钢缆环扎增强假体稳定。
7) 若截骨处无法闭合，可使用自体移植骨(截骨块)增加固定和骨生长的效果。
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