目前，手术是主要治疗手段，但尚无一种内固定方法适用于多种骨折类型。股骨粗隆间骨折的治疗面临挑战，亟需可靠的内固定方法以促进患者快速康复，降低死亡率和并发症风险。

Ward 三角：在股骨颈交叉的中心区形成一个三角形脆弱区域，在老年人骨质疏松时，该处仅有脂肪填充。

股骨距：位于小转子深部股骨颈、体连接部的内后方的致密骨板，是股骨体后内侧皮质向松质内的延伸。是股骨上端偏心性受载的着力点。

髋部骨小梁分级图

股骨近端的机械强度分级：（1）6 级；（ 2 ） 5 级；（ 3 ） 4 级；（ 4 ） 3 级；（ 5 ） 2 级（ 6 ） 1级

1、年轻患者高能量损伤：年轻患者的粗隆间骨折通常由高能量损伤引起，如高处坠落和车祸等。这些情况可能导致严重的骨折，并且患者需要密切注意是否有合并伤，包括颅脑、脊柱和胸腹部脏器的损伤。

2、老年患者摔伤因素：90%的老年粗隆间骨折是由于摔伤造成的。老年人容易摔倒的因素包括视力衰弱、肌力降低、血压不稳定、反应力下降、血管疾病和骨与关节疾病等。

3、摔倒导致骨折的决定因素：是否因摔倒导致骨折，由以下五个因素决定：骨质疏松的严重程度、摔倒的方向，特别是髋部或接近髋部的部位着地、保护反射不足以减少摔倒的能量、髋部软组织不能吸收足够的能量、髋部骨骼力量不足。

4、暴力类型及作用机制：

• 直接暴力：高能量损伤直接作用于髋部，如交通伤或坠落伤直接撞击髋部导致骨折。

• 间接暴力：身体扭转，髋部受到内翻和向前成角的应力作用，小转子为支点，受到强烈挤压同时抑或有髂腰肌牵拉作用，形成蝶形骨块，大转子因受臀中肌的强烈牵拉亦可形成分离骨块。

任何骨折分型必须应用简便，并能指导治疗，同时提示预后才能具有临床意义。就股骨转子间骨折分型而言，能够对于骨折的稳定性及复位、固定之后骨折部位能否耐受生理应力做出判断尤为重要。

Evans分型

Evans分型是临床中最常用的，Evans将粗隆间骨折分两型（如图1）：I型：顺行粗隆间骨折，根据复位前后稳定情况又分为4个亚型；II型：反斜行粗隆间骨折。

其中Ⅰa、Ⅰb 型为稳定型。其余均为不稳定型。

Ⅰa为两部分骨折无移位。

Ⅰb两部分骨折有移位，内侧皮质较完整，骨折复位后稳定。

Ⅰc小转子游离，骨折移位、内翻畸形；或者大转子游离为单独骨块。

Ⅰd 除转子间骨折外，大小转子成为单独骨块、内翻畸形。Ⅱ型为逆转子骨折，骨折线自大转子下方斜向内上方，到达小转子上方。

Boyd and Griffin's 分型

包括了从股骨颈的关节囊以外部分至小转子下方5 cm的所有骨折。

Ⅰ 型：由大转子至小转子、沿着转子间线所发生的骨折，稳定无移位，没有粉碎，复位简单且易维持，结果通常令人满意 ( 占 21 ％ ) 。

Ⅱ 型：为粉碎性骨折，主要骨折位于转子间线，伴有骨皮质的多处骨折，有移位，复位较困难，一旦复位可获得稳定。其中有一种特殊类型骨折 - 转子间前后线型骨折，正位片上出现类似Ⅰ型的前后线性转子间骨折，但其为假象，在冠状位（侧位）像上另外骨折可被发现 ( 占36 ％ ) 。

Ⅲ 型：基本属于转子下骨折，至少有一骨折线横过近端股骨干小转子或其稍远部位，有大的后内侧粉碎区域，并且不稳定，复位比较困难，手术期、恢复期并发症较多 ( 占 28 ％ ) 。

Ⅳ 型：转子区和近端股骨干至少两个平面出现骨折，股骨干多呈螺旋形、斜形或蝶形骨折，切开复位内固定时，应行两平面的固定 ( 占15 ％ )。

比较简单的分型，使用较少。

AO分型

A1型：经转子的简单两部分骨折，内侧骨皮质仍有良好的支撑，外侧骨皮质保持完好。1、沿转子间线；2、通过大转子；3、通过小转子。

A2型：经转子的粉碎骨折，内侧皮质在》2个平面上骨折，但外侧骨皮质保持完好。1、有一内侧骨折块；2、有数块内侧骨折块；3、在小转子下延伸超过1 cm。

A3型：反转子间骨折，外侧皮质也有骨折。1、斜形；2、横形；3粉碎。

通常A1.1到A2.1被认为是稳定，A2.2到A3.3被认为是不稳定。

AO分型便于进行统计学分析。既对于股骨转子间骨折具有形态学描述，又可对于预后作出判断。同时在内固定物的选择方面也可出建议。

但AO 分型稳定性的阐述不足。

股骨粗隆间骨折的临床表现主要包括以下几点：

1. 疼痛和功能障碍：患者常主诉髋部疼痛，移位骨折导致不能站立和行走，髋关节活动受限。无移位骨折的患者可能仍能行走，但伴有轻微疼痛。少数患者可能仅有大腿或髋部疼痛，而无明确的髋部外伤史，因此，对于髋部疼痛的患者，需排除髋部骨折。

2. 肿胀和瘀斑：由于粗隆间骨折涉及松质骨，血运丰富，骨折后局部出血较多，导致明显肿胀和大面积皮下瘀斑，尤其在下垂部位的皮肤上。

3. 畸形：典型的移位粗隆间骨折表现为肢体短缩和外旋畸形，畸形程度与骨折移位程度相关。无移位骨折则无明显畸形。

4. 影像学检查：常规检查包括双髋正位和患侧髋关节侧位X线片。正位片需将肢体置于内旋位，以明确骨折线方向和骨质量；侧位片有助于评估后侧骨折块的大小、位置和粉碎程度，对判断骨折稳定性至关重要。若怀疑病理性骨折或X线片结果不明确，CT或MRI检查是必要的。

这些临床表现与诊断依据（如外伤史、肿胀、瘀斑、疼痛、活动功能障碍、外旋短缩畸形、压痛及叩击痛、骨擦音/感）以及X光片的分型结果，共同构成了股骨粗隆间骨折的诊断基础。与股骨颈骨折相比，粗隆间骨折的外旋短缩畸形更为显著，局部血肿较大，皮下淤血范围广，且压痛点不同。

1. 非手术治疗  

虽然粗隆间骨折治疗现在以手术治疗为首选，但仍然有时候手术治疗不能进行而只能采取保守治疗。保守治疗的相对适应证有：伤前不能行走伤后疼痛不严重的患者；内科情况不能耐受麻醉和手术的患者等。非手术治疗有2种方式，一是Shaftan医生建议的骨折后与内固定手术后一样早期活动，每天患者服用止痛药后坐于轮椅上，一旦一般情况改善即可扶拐仗无负重行走。但选择这种方法，后期骨折很有可能畸形愈合，所以患者要能接受肢体内翻、短缩和外旋畸形，才可选用。此方式适于合并多种内科疾病的患者，以减少长期卧床之并发症。二是经骨牵引（如图2）矫正内翻、短缩和外旋畸形，肢体轻度外展，达到并维持骨折复位直至愈合。适于有行走可能的患者，以15%体重行胫骨骨牵引8-12周（之间拍X线片了解骨折端情况并加以调整），之后患髋活动，患肢部分负重，骨折愈合后完全负重。总之选择保守治疗的患者，特别是牵引的患者，要高度注意预防继发并发症，如肺炎、骶部和跟部的压疮、足的跟腱挛缩和血栓。

股骨髁上骨牵引

2. 手术治疗

在对于粗隆间骨折进行手术治疗之前，仔细阅读X线片以判断骨折的稳定程度极为重要。需明确骨折本身是否稳定，如不稳定，骨折复位后是否能够重获稳定。手术治疗的根本目的是复位后对于粗隆间骨折进行牢固的固定。而固定是否牢固取决于以下因素：a.骨骼质量；b.骨折类型；c.复位；d.内固定物的设计；e.内固定材料的置放位置。近年来治疗粗隆间骨折的内固定材料不断发展更新。其中，常用的标准内固定物可分为两类：一类是滑动加压螺钉加侧方钢板，如动力髋螺钉（DHS）、DCS等；另一类是髓内固定，如Gamma钉、PFNA、INTERTAN等。重点介绍一下目前临床使用比较多的内固定方法：

（1）动力髋螺钉（DHS）固定

手术方法：腰麻或全麻下进行，患者取仰卧位，牵引床，骨折闭合复位，C型臂透视，位置满意后，对手术及附近部位皮肤进行消毒，铺无菌巾，在大粗隆纵向行手术切口，将导针置入于股骨头中下1/3位置处，通过DHS进行扩孔后拧紧螺钉，将导针拔出，再根据不同患者的骨折情况安置钢板，最后对伤口进行冲洗，引流完成后对伤口进行逐层缝合。

DHS内固定

DHS固定一般采用闭合复位固定，对于小粗隆的复位不进行切开复位，原因是小粗隆复位从力学上恢复了后内侧的稳定性，但同时破坏了内侧的结构血供，影响骨折的后内侧愈合，另外手术创伤大出血量大也是一个缺点；关于在DHS固定后是否需加1枚空心钉防止旋转，现在还无证据证明空心钉能增加抵抗旋转，增加空心钉一般用于股骨颈基底骨折。DHS固定容易犯的错误，骨折类型选择不当，治疗逆粗隆间骨折；螺丝钉放置不当，没有放在股骨头颈正侧位的中心，深度未达到软骨下10mm；插入螺丝钉时骨折复位丢失；螺丝钉和侧板关系不正确。

（2）股骨近端髓内钉(PFNA)固定

手术方法：腰麻或全麻下进行，患者取仰卧位，牵引床，骨折闭合复位，C型臂透视位置满意后，对手术及附近部位皮肤进行消毒，铺无菌巾，取大粗隆上纵行切口约5cm，逐层分离至大粗隆定点，开口器开口，开口位置一般位于大粗隆定点“C”形的定点偏内侧，熟练后一般无需使用导针，使用空心钻将开口扩大，但无需扩髓，减少出血，将主钉顺股骨干方向紧贴患者身体插入髓腔，边插边晃动，以确定远端位于髓腔内，避免从断端穿出，当主钉尾端接近大粗隆定点时，C型臂透视，确保螺旋刀片孔通过股骨颈中下1/3.位置满意后打入导针，透视正侧位，确保导针正位片位于股骨颈中下1/3，侧位片位于股骨颈中心，测深后，打入对应的螺旋刀片，透视位置满意后锁紧，换远端瞄准器，定位，切口，打入导针，透视，位置满意，空心钻钻孔，测深，置入皮质骨螺钉，撤除瞄准器，上尾帽。冲洗，置引流，缝合。

PFNA示意图

PFNA用于不稳定型骨质疏松性粗隆间骨折如Evans Ic、Id、II型，性能更好，抗旋转性良好，手术时间短，出血量少，并发症少，近端锁钉切出几率降低，治疗优势明显，超小类型的PFNA可明显减轻患者的疼痛，并发症率低于DHS组。

（3）INTERTAN 髓内钉内固定

手术方法：腰麻或全麻下进行，患者取仰卧位，牵引床，骨折闭合复位，C型臂透视位置满意后，对手术及附近部位皮肤进行消毒，铺无菌巾，取大粗隆上纵行切口约5cm，逐层分离至大粗隆定点，开口器开口，开口位置一般位于大粗隆定点“C”形的定点偏内侧，熟练后一般无需使用导针，使用空心钻将开口扩大，但无需扩髓，减少出血，将主钉顺股骨干方向紧贴患者身体插入髓腔，边插边晃动，以确定远端位于髓腔内，避免从断端穿出，当主钉尾端接近大粗隆定点时，C型臂透视，确保近端锁孔通过股骨颈中心。在透视之下将股骨颈导针送入股骨颈中央部位，其尖端处于患者股骨头之下 5 mm 以内，在透视之下明确导针部位满意之后，将下位防旋刀片送入，将适宜拉力螺钉送入，维持尖顶距约 25 mm，经由远端套筒组件或是盲法将远端锁定螺钉送入，于透视下明确内固定位置良好之后使尾帽拧紧。冲洗，置引流，缝合。

INTERTAN 示意图

INTERTAN（图 6）随着现代医学技术的发展，一种专门治疗股骨粗隆间骨折的新型髓内钉INTERTAN也应用于临床，其横截面呈现梯形，且存在外翻角度可以保留较大程度大粗隆的外侧壁骨质，同时还可有效抑郁侧应力和旋转，联合交锁组合钉使用，可减少“Z”效应的发生。该髓内钉适用对象广泛，适用于严重骨质疏松患者。

3.术后处理与康复

术后第1天，患者离床进行行走训练，允许扶助行器下地部分负重，第1周负重是正常肢体的50%。对上肢力量弱或合并上肢骨折的患者，实施这项计划很难。髋部骨折后限制负重不能得到生物力学支持，即使在床上活动如挪动和坐便在髋部产生的力量和无保护行走一样，即使床上足踝活动锻炼由于肌肉收缩也对股骨头产生负荷。多项研究无限制负重不会增加粗隆间骨折固定的并发症。术后深静脉血栓预防也很重要，可给予低分子肝素、弹力袜、下肢气压泵等治疗方案预防血栓。

股骨粗隆间骨折早期（1-2周）：由于筋骨脉络的损伤，血离经脉，瘀积不散，气血凝滞，经络受阻，故宜活血化瘀，消肿止痛为主，可选用和营止痛汤、复元活血汤等加减治疗，如肿胀较甚可加五苓散等利水消肿，如大便秘结合大承气汤加减，如发热可加银花、生地等，口渴加沙参、花粉等，上肢加桑肢，下肢加牛膝等。骨折中期（2-6周）：此期肿胀逐渐消退，疼痛明显减轻，但瘀肿虽消而未尽，骨尚未连接，故治宜接骨续筋为主，可选用新伤续断汤、桃红四物汤等。骨折后期（6-12周）：一般已有骨痂生长，治宜壮筋骨、养气血、补肝肾为主，可选用六味地黄汤、八珍汤、虎潜丸等。骨折后期还应注意适当补益脾胃。

骨质疏松性粗隆间骨折与骨质疏松密切相关，要防治骨质疏松，加强防护意识，注意调控饮食，适当运动，防止跌倒，避免骨折的发生。手术治疗股骨粗隆间骨折最终目的就是重新建立骨骼生物力学结构以及强度，选择适当的内固定器械，术中操作正确，才能有效增加固定强度，提高治疗效果。针对患者骨折类型，选择恰当的治疗方法，采取综合护理措施，保证有效固定，促进早期康复，降低术后血栓等并发症的发生。在今后的临床治疗工作中，还应进一步加强研究，有机结合各种治疗、护理措施，减轻骨折带来的伤痛，促进早期康复，达到更加理想的治疗效果。股骨粗隆间骨折患者通过完善检查，了解骨折的碎裂程度以及稳定性，选择有效的治疗方法与固定方式，达到稳定牢固，利于早期活动，促进早期康复，降低并发症发生率，减少畸形愈合、骨不连的发生，减轻心理负担，提升生活质量。