心力衰竭作为心血管疾病的终末期表现，其高发病率、高死亡率及复杂的病理生理机制，一直是临床关注的焦点。随着人口老龄化加剧及心血管疾病危险因素的广泛存在，心力衰竭的诊治面临诸多挑战。本文将通过一例重症心力衰竭患者的诊治过程，探讨心力衰竭的诊疗策略及精细化管理的重要性。

主诉：患者男，60岁。因“间断胸痛6年余，胸闷气短3年，加重3天”于住院。

现病史：患者于2017年因饮酒后心前区疼痛，诊断为急性心肌梗死，并接受冠脉支架植入术（具体位置及支架数不详）。2020年出现胸闷气短症状，诊断为冠心病、心力衰竭，并接受药物治疗。近期因受凉后胸闷气短症状加重，夜间尤为明显，伴有夜休欠佳。

既往史：高血压病史20年，血压最高达240/140mmHg，目前服用“沙库巴曲缬沙坦片、硝苯地平缓释片”降压治疗，血压控制欠佳；2型糖尿病病史5年余，目前服用“达格列净片”降糖治疗，血糖控制亦不理想。否认传染病及其他慢性病史，否认外伤及输血史。

个人史：吸烟史10年，约20支/天，已戒烟20余年，偶有饮酒。

婚育史：适龄婚育，配偶及1女体健。

家族史：无特殊。

查体：T 36℃，HR 86bpm，RR 20bpm，BP 159/72mmHg。双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音。心尖搏动位于左腋前线第6肋间，心率86次/分，律齐，心浊音界扩大，心尖部可扪及水冲脉。腹部查体未见明显异常，双下肢无水肿。

心电图：窦性心律，心律齐，不完全性左束支传导阻滞，Ⅱ、Ⅲ、avF、V5、V6导联ST段压低，V1导联双向P波，Ptf-V1＜-0.04mm·s，提示心肌缺血、左房负荷增加。

图1 入院心电图

心脏损伤指标：cTnT 207.80pg/mL，PRO-BNP >35000.00pg/mL，提示心肌损伤及心功能严重受损。

血常规：WBC 11.73×10^9/L，N 76.73%，提示存在感染可能。

肝肾功：TBIL 25.60umol/L，DBIL 10.90umol/L，ALT 179IU/L，AST 223IU/L，Scr 157.10umol/L，eGFR 40.64mL/min/1.73m^2，提示肝肾功能不全。

代谢指标：血糖、糖化血红蛋白升高，血脂异常，高尿酸血症，高同型半胱氨酸血症。

心脏彩超：左房、左室扩大，左室壁运动幅度弥漫性减低，二尖瓣瓣叶回声正常，开放略受限，收缩期可见中量反流，结合病史考虑乳头肌功能不全；左心收缩功能减低，EF值0.40，三尖瓣少量反流。

图2 入院心脏彩超

慢性心功能不全急性加重，心功能Ⅳ级（NYHA分级）

冠状动脉粥样硬化性心脏病，冠状动脉支架植入状态

乳头肌功能不全，缺血性心肌病？

高血压病3级（极高危），2型糖尿病，高脂血症，高尿酸血症，高同型半胱氨酸血症

肝功能不全，肾功能不全

心包积液，胸腔积液（双侧），肺部感染？

首先一般治疗方面，嘱患者卧床休息、给予吸氧支持，并详细记录每日出入量以评估体液平衡状态；对症治疗则包括使用托拉噻米进行利尿以减轻体液潴留，辅以化痰平喘措施以改善呼吸功能，同时应用强心药物及血管扩张剂（初期使用新活素，后根据病情调整为硝酸异山梨酯）以增强心肌收缩力并降低心脏负荷；针对可能存在的感染诱因，实施了抗感染治疗；病因治疗上，遵循冠心病二级预防方案，计划在患者心衰症状好转后，进一步行冠状动脉造影（CAG）检查，并根据造影结果决定是否进行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）；此外，还注重患者的整体状况管理，包括保肝治疗、维持电解质平衡以及降尿酸治疗，以全面改善患者的健康状况。

经过上述治疗，患者pro-BNP显著下降至9578.00pg/mL，但血压仍较高，脉压差大。治疗5天后复查心脏彩超发现“二叶式”主动脉瓣（TYPE 1型）、主动脉瓣关闭不全伴返流（大量），全心增大，EF值进一步下降至0.35。

图3 复查心脏彩超

患者仍诉气短，夜休差，精神状况较差，查体BP 165/85mmHg，双肺可闻及湿啰音，胸部CT显示肺水肿加重（图4）。

图4 胸部CT

此时采取了加强利尿与扩管的治疗策略，通过应用利尿合剂及硝普钠来有效减轻心脏的前后负荷，从而改善心脏功能。经过这一系列治疗措施后，患者夜间休息质量及精神状态均有所好转，且肺部湿啰音较之前明显减少，提示病情有所改善。

图5 使用利尿合剂、硝普钠减轻心脏前后负荷，夜休及精神状态好转，肺部湿啰音较前减少

此外，复查冠脉造影检查示左右冠脉走行区内未见明显钙化影，左右冠脉开口未见异常，冠脉供血呈右优势型，左主干未见明显狭窄，原支架通畅；前降支全段可见弥漫性狭窄，最重处50%狭窄，原支架通畅，前向血流TIMI Ⅲ级；回旋支细小，全段可见弥漫性狭窄，近段最重处90%，前向血流TIMI Ⅱ级；右冠脉全段弥漫性病变，近段最重处70%狭窄，远段最重处90%，前向血流TIMI Ⅲ级。

图6 冠脉造影结果

因此，进一步补充了诊断，明确患者存在缺血性心肌病及主动脉瓣关闭不全，并鉴于经皮冠状动脉介入治疗（PCI）对于该患者的远期预后并无显著获益，因此制定了后续治疗方案，计划在1个月后为患者实施经导管主动脉瓣置换术（TAVR），以期进一步改善患者的预后及生活质量。

本例重症心力衰竭患者的诊治过程，体现了心力衰竭疾病的复杂性和治疗的挑战性。从初步诊断到治疗计划的细致制定，再到治疗过程中的动态调整，每一步都凸显了精细管理和准确评估的重要性。

精细管理要求综合考虑患者的整体状况，涵盖基础疾病、并发症及药物反应等多方面因素，从而制定出个体化的治疗方案。同时，治疗过程中需密切监测患者的生命体征、心脏指标及辅助检查结果，以便及时调整治疗方案，确保治疗的有效性和安全性。

对于心力衰竭患者，尤其是重症患者，定期进行心功能评估更是不可或缺，这有助于及时发现病情变化并采取相应措施。