01指引导管的基本知识
“工欲善其事，必先利其器”，指引导管的选择是冠脉介入治疗器械选择的第一步，也是冠脉介入成功的关键因素之一。指引导管的作用主要是输送介入治疗器械、注射造影剂和药物以及监测冠状动脉内压力。导引导管按照功能分为四段：超软的X光可视头端（安全区）、柔软的同轴段（柔软区、传送区）、中等硬度的抗折段（支撑区）及牢固的扭控段（扭控区、推送区），可视头端保证精确的和无创伤性的嵌入，并为测量血管大小提供可靠的参照，同轴段最优化了头部的柔软性，保证了指引导管操作的柔和性和血管的同轴性，抗折段或支撑段吸收了在稍硬段和柔软段之间的扭力，以避免打折，扭控段（推送区）硬且柔顺来保证精确的扭力传递，并提供稳定的支撑（图一）。
图一 指引导管的功能分段
导引导管的管壁按照材质分为三层：外层是特殊的聚乙烯塑料材质，决定了导引导管的形状、硬度和与血管内膜的摩擦力；中层是由12至16根钢丝编制结构，导丝的编制方式不同，决定了导引导管的支撑力的大小、内径大小及扭控性；内层为尼龙PTFE涂层，以减少导丝、球囊、支架与导引导管内腔的摩擦力，并预防血栓形成（图二）。
图二 指引导管管壁的三层结构
导引导管的结构决定了其性能参数：支撑力、内径大小、扭控性及抗折性（安全性）。理想的指引导管应当具有以下特点：大而光滑的内腔、强的支撑力、良好的扭控性、很好的形状保持能力以及柔软而可视的头端等。
1.1 指引导管的支撑力
介入治疗过程中，需要通过指引导管送入指引导丝、球囊及支架等器械，器械在送入过程中会碰到来自血管壁的阻力，推送器械的反作用力会使指引导管头端离开冠脉开口，反映指引导管抵御这种反作用力并使其头端保持在冠脉开口的性能参数称为指引导管的支撑力。
支撑力可以分为被动支撑力及主动支撑力，被动支撑力通过指引导管的结构和特殊的头部形状获得，也被称为指引导管的固有支撑力。决定被动支撑力的主要因素有导管壁的结构、导管的形状以及导管的直径。如图三所示，JL系列指引导管的形状决定了导管支撑区只有一个点和升主动脉对侧壁接触，因此被动支撑力较弱，当手术中需要较强的支撑力（如慢性闭塞病变和迂曲病变）时，JL系列指引导管往往不能满足需要。
图三 JL指引导管的点支撑只能提供较小的支撑力
图四示EBU指引导管的支撑区有比较长的节段和升主动脉对侧壁接触，因此能提供较JL更强的支撑力。
图四 EBU指引导管的对侧壁节段支撑能提供好的支撑力
图五示AL系列指引导管的支撑区与升主动脉对侧壁及窦底充分接触，因此能提供很强的被动支撑力。
图五 AL指引导管的对侧壁及窦底接触提供最强支撑力
导管的直径也是影响支撑力的重要因素，通常来讲直径越大、被动支撑力越强。不同厂家的指引导管因为管壁结构的不同，被动支撑力也会有显著差异，目前常用的指引导管中，Medtronic（美敦力）指引导管的被动支撑力显著强于Terumo（泰尔茂）的指引导管。主动支撑力来源于手术中术者主动深插（Deepseating）指引导管进入冠状动脉内或调整指引导管和升主动脉壁或窦底的相对位置来获得更大的支撑力（图六），熟练的术者往往可以通过操作使被动支撑力弱的指引导管获得强大的主动支撑，避免术中被迫更换指引导管。
图六 深插指引导管获得较好的主动支撑
1.2 指引导管的直径
不同直径的指引导管区别主要在导管内径及支撑力不同。需要送入较多器械或使用直径较大的治疗器械（如大的磨头或旋切导管）需要使用内径较大的指引导管（指引导管外径及内径的数据见图七）；另外，直径越大的指引导管的被动支撑力也越强。在桡动脉入路成为主流的今天，使用较小直径的指引导管可以减少桡动脉损伤并降低介入治疗后桡动脉闭塞的发生率，因此尽可能使用较小直径的指引导管是目前经桡动脉介入治疗的趋势。
图七 不同外径指引导管的内径比较
目前最常用6F指引导管，可以满足包括分叉病变、慢性闭塞病变及旋磨等绝大部分冠脉介入治疗的需求，如果病变较为简单，不需要很强的支撑力和/或同时送入较多的器械时，也可以考虑使用5F指引导管；但如果使用较大的磨头（1.5mm以上）的旋磨治疗或复杂的分叉、慢性闭塞病变需要使用7F或8F指引导管，这时通常使用股动脉入路。
02常用的指引导管类型
常用指引导管包括Judkins系列指引导管、amplatz left（AL）系列指引导管、强支撑长头端指引导管（包括美敦力公司的EBU系列指引导管、强生公司的XB系列指引导管、泰尔茂公司的BL系列指引导管）、泰尔茂公司的桡动脉专用指引导管（TR系列指引导管及IL系列指引导管）。其它较少应用的、各个厂家生产的指引导管不胜枚举。其中Judkins系列指引导管、amplatz（AL）系列指引导管的形状及型号与第五期介绍过的造影导管一致（图八、图九）。
图八 Judkins系列指引导管
图九 amplatz系列指引导管（AL及AR）
包括美敦力公司的EBU系列指引导管、强生公司的XB系列指引导管、泰尔茂公司的BL系列指引导管在内的强支撑长头端指引导管的设计理念及外形基本相似，均为导管支撑区在升主动脉对侧壁有较长节段的接触，从而提供较强的支撑力（图十）。
图十 XB指引导管和EBU指引导管
泰尔茂公司的TR系列指引导管及IL系列指引导管专门为桡动脉入路设计，两者皆为多功能导管（可应用于左冠及右冠介入治疗），但习惯上，IL用于左冠介入治疗而TR用于右冠介入治疗（图十一）。
图十一 IL及TR系列指引导管
03指引导管的选择原则
选择指引导管时通常需要考虑几个因素：
首先，所选择的指引导管能比较容易地到达冠脉开口，如果开口没有显著的变异，各种类型的指引导管通常都能比较容易到达冠脉开口；
其次，根据病变的情况判断所需要的支撑力大小来选择导管的类型，如果是慢性闭塞病变或病变近段血管显著迂曲，需要选择支撑力强的指引导管；
第三，要根据介入治疗的类型及病变的处理方式选择导管的直径，如果需要1.75mm的磨头行冠状动脉旋磨治疗，通常需要7F或更大直径的指引导管。由于目前桡动脉入路在数量上占压倒性的优势，在此主要讨论桡动脉入路的指引导管选择。
3.1 左冠状动脉指引导管的选择
由于桡动脉入路的进入角度和股动脉入路不同，相同指引导管能提供的支撑力较股动脉入路低，尤其是股动脉入路时最常使用的JL指引导管在桡动脉入路时支撑力较差，只能用于简单的、对指引导管支撑力要求很低的病变。多数术者把强支撑、长头端指引导管(EBU、 BL、XB等)作为桡动脉入路处理左冠状动脉病变的首选指引导管，具体选用何种品牌取决于术者个人经验及操作习惯。以EBU导管为例，选择及使用的注意事项如下：
（一）EBU导管尺寸选择，右桡动脉入路指引导管选择通常比股动脉入路小一号，如造影所用多功能导管能很容易的进入左冠，可选用EBU 3.5指引导管，如发现升主动脉较窄或较宽，可选用EBU 3.0或EBU 3.75指引导管。
（二）EBU导管进入左冠开口的技巧，常规送超滑或普通J型导丝到达窦底并在窦底反转指向左侧，沿导丝送入EBU指引导管至窦底，利用导丝的支撑力将导管头端的第一弯和第二弯展开，回撤导丝至导管内，轻轻回撤并顺时针旋转导管，可以观察到导管头端有一个向右上方的跳跃动作，导管头端即可进入左窦甚至直接进入左冠开口，如未进入左冠，可辅以顺时针或逆时针旋转，导管一般既能进入左冠状动脉开口。
如果升主动脉较窄或左冠开口较高时，上述操作可能不易进入左冠开口，此时可在导管头端进入左窦后逆时针旋转导管，同时继续送入导管，如此使得导管头端向左上方移动，通常可进入左冠开口。
3.2右冠状动脉指引导管的选择
右桡动脉入路时，JR指引导管头端往往略向下，不易与右冠近段同轴，支撑力极其有限，因此右桡动脉入路时可以考虑首选TR指引导管（TR4.0通常能适应绝大多数患者）。由于导管头端的形状以及泰尔茂指引导管整体偏软，TR指引导管的支撑力也较弱。当右冠状动脉开口后朝上走形呈牧羊钩状时，TR的导引导管往往也不能提供足够的支撑力，此时可选用AL指引导管（图十二）或XBRCA指引导管（图十三）。
图十二 AL指引导管进入右冠
图十三 XBRCA指引导管进入右冠
当右冠状动脉开口后朝下走形时，需要使用XBR指引导管（图十四）或多功能指引导管（图十五）。
图十四 XBR指引导管进入开口向下的右冠
图十五 多功能指引导管进入开口向下的右冠
04总 结
指引导管选择原则：
首先，所选择的指引导管能比较容易地到达冠脉开口；
其次，根据病变的情况判断所需要的支撑力来选择导管的类型；
第三，要根据介入治疗的类型及病变的处理方式选择导管的直径。左冠状动脉病变通常可以首选EBU（BL、XB） 系列指引导管，而右冠状动脉病变可以考虑首选TR系列指引导管。
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