根据第四版“全球心肌梗死定义”标准，心肌梗死是指急性心肌损伤[血清心脏肌钙蛋白(cardiac troponin，cTn)增高和(或) 回落，且至少1次高于正常值上限(参考值上限值的99百分位值)，同时有急性心肌缺血的临床证据，包括：1、急性心肌缺血症状；2、新的缺血性心电图改变；3、新发病理性 Q 波；4、新的存活心肌丢失或室壁节段运动异常的影像学证据；5、冠状动脉造影或腔内影像学检查或尸检证实冠状动脉血栓。
STEMI 的特征性心电图表现为 ST 段弓背向上型抬高(呈单相曲线)伴或不伴病理性 Q 波、R 波减低(正后壁心肌梗死时，ST 段变化可以不明显)，常伴对应导联镜像性 ST 段压低。但 STEMI 早期多不出现这种特征性改变，而表现为超急性 T 波(异常高大且两支不对称)改变和（或） ST 段斜直型升高，并发展为 ST‐T融合，伴对应导联的镜像性 ST 段压低。
图1:急性前壁ST段抬高型心肌梗死
某些情况下心电图诊断可能有困难，需结合临床情况仔细判断。包括：新发的完全性左束支传导阻滞、完全性右束支传导阻滞，左主干LM病变的心电图改变、Wellens 综合征和 de Winter 综合征应视为 STEMI 的等危症。
往往提示左主干病变或严重三支病变，其判定标准为：1、aVR 导联和 V1 导联 ST 段抬高≥1mm，且aVR 导联 ST 段抬高>V1 导联 ST 段抬高； 2、 I、aVL、II、III、aVF、V2～V6 导联至少有 6 个导联 ST 段水平或下斜下移≥0.1mV。但心肌肥厚患者对此特异性低，易出现假阳性。
图2:“6+2”现象（左主干/三支病变，广泛ST段压低，aVR、V1 ST段抬高）
主要与左前降支近端严重狭窄相关，也可见于三支病变、右冠状动脉病变等。Wellens A型心电图：1、胸前导联 T 波正负双向，多见于 V2~V3 导联；2、ST 段在等电位线或轻微抬高≤1mm。Wellens B型心电图：1、胸前导联呈伴冠状T波，多见于 V2~V3 导联；2、ST 段在等电位线或轻微抬高≤1mm。
图3:Wellens综合征（前降支近段，I、avL、V2-5导联T波对称性深倒）
Wellens 特征性心电图可动态演变，A型、B型可互相转化，也可演变为STEMI特征心电图或de Winter特征性心电图等。
主要提示为左前降支LAD近端闭塞，也可见于右冠状动脉RCA、LAD 中段或第一对角支闭塞及 LAD 非闭塞病变等。主要特征为：1 、胸前导联 J 点压低 1 ~ 3 mm，ST 段呈上斜型压低， 随后 T 波对称高尖，好发于 V2～V5 (V6) 导联；2、QRS 波群通常不宽或轻度增宽；3、部分患者胸前导联R波递增不良；4、多数患者aVR导联ST段轻度上抬。
图4、De-Winter综合症（下壁导联ST段上斜性压低， V3-V5导联ST段上斜性压低，T波高尖，aVR ST段抬高）
de Winter心电图是动态演变的，即可以由de Winter特征心电图演变为STEMI特征心电图，也可以从STEMI特征心电图变为de Winter特征心电图，或者由de Winter特征心电图演变为大致正常心电图。这可能与冠脉病变持续加重或冠脉血栓自溶相关。
参考资料：
1、急性 ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南(2019)
2、急性心肌梗死合并心原性休克诊断和治疗中国专家共识(2021)
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