沙库巴曲缬沙坦，既用于射血分数降低的心力衰竭患者，也用于原发性高血压的治疗，常常同时与他汀类药物联用。然而，阿托伐他汀+沙库巴曲缬沙坦，可诱发横纹肌溶解！
为什么会发生横纹肌溶解？这种情况该如何处理？合理使用沙库巴曲缬沙坦应该注意什么？
接下来我们从一个案例开始分析。
——横纹肌溶解是一种以骨骼肌细胞损伤为特征的综合征，临床上典型表现为肌肉疼痛、虚弱和尿液呈深色、红色或茶色，严重者可导致肾功能衰竭、心律失常和死亡。
一、病例信息[1]
患者，男性，82岁，4年前因急性下壁心肌梗死于急诊植入支架１枚，术后规律服用铝镁匹林片81mg qd、阿托伐他汀钙片20ｍg qd、琥珀酸美托洛尔23.75mg qd，马来酸依那普利片10mg qd。
2021年11月27日查心肌酶谱及肝肾功能提示：肝肾功能无异常，肌酸激酶（CK） 170U/L。
2021年11月29日，因心力衰竭将马来酸依那普利片更换为沙库巴曲缬沙坦片50mg bid；４周后患者无明显诱因出现四肢酸痛无力，尿液呈茶色，自认为是感冒，未予重视。
2022年1月3日因“胸闷、气促加重”入院，查心肌酶谱及肝肾功能提示：Cr 173μmol/Ｌ，肌酸激酶（CK）12094U/L，CK-MB 145U/L，AST 158U/L，ALT 76U/L；尿常规潜血＋＋、病理性管型阳性。
临床药师考虑可能是阿托伐他汀钙片与沙库巴曲缬沙坦片相互作用所致，建议临床医生先暂停阿托伐他汀钙片，并予人胰岛素注射液14IU＋50％葡萄糖注射液20ｍl＋10％葡萄糖注射液500ml补液治疗。
停药3ｄ后，于１月６日查心肌酶谱提示：CK 2055U/L，CK-MB 35U/L。
1月8日心肌酶谱提示：CK 455U/L，CK-MB 20U/L。四肢酸痛症状明显缓解。
考虑患者为PCI术后需继续服用他汀药物稳定斑块，临床药师建议选用与沙库巴曲缬沙坦相互作用较小的氟伐他汀稳定斑块。
患者于1月8日加用氟伐他汀，1月10日查心肌酶谱及肝肾功能提示：CK 120U/L，Cr 84.7μmol/L。
后患者出院，于２月15日及3月3日门诊复查心肌酶谱正常。
▌发生横纹肌溶解原因分析：
药物通过有机阴离子转运多肽OATP1B1和OATP1B3摄取进入肝细胞后才能被肝脏代谢，因此转运体介导的摄取速率是药物总清除率的一个决定因素。
临床上常用药物羟甲基戊二酰辅酶A还原酶的抑制剂（他汀类）都是OATP1B1和OATP1B3的底物（氟伐他汀除外），沙库巴曲具有抑制OATP1B1和OATP1B3转运蛋白的作用，因此沙库巴曲缬沙坦可能会增加OATP1B1和OATP1B3底物（例如他汀类药物）全身暴露量。
合用沙库巴曲缬沙坦时可使阿托伐他汀及其代谢产物峰浓度最高增加至2倍，AUC最高增加至1.3倍。
因此，沙库巴曲缬沙坦合用他汀类药物时应谨慎。
▌沙库巴曲缬沙坦与他汀联合使用建议：
临床用药过程中应关注沙库巴曲缬沙坦与他汀类（氟伐他汀除外）的相互作用，对于是存在高龄、基础疾病复杂等高危因素的患者。
两药同时应用时应从小剂量开始，并密切监测患者的症状、CK和肌酐。若患者出现肌肉酸痛、四肢无力等表现时应及时停药或更换药品，以免出现更严重的不良反应。与辛伐他汀合用未观察到有临床意义的药物相互作用。
因此，对于使用沙库巴曲缬沙坦的老年、基础疾病复杂等高危因素的患者，可以优先选择使用氟伐他汀和辛伐他汀。
二、沙库巴曲缬沙坦与其他药物间的药物作用[2]
1、由于与血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）合用时存在血管性水肿的潜在风险，禁止本品与ACEI合用。如果从ACEI转换成本品，必须在停止ACEI治疗至少36小时之后才能开始应用沙库巴曲缬沙坦。
2、沙库巴曲缬沙坦中已含有血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（缬沙坦），不应再与其他血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）合用。
3、禁止与阿利吉仑联合使用。
4、西地那非：高血压患者在沙库巴曲缬沙坦达到稳态时加用西地那非单次给药可产生更明显的血压降低。因此，应用沙库巴曲缬沙坦患者在开始应用西地那非或其他5型磷酸二酯酶抑制剂（PDE-5）抑制剂时应谨慎。
5、钾：在合用保钾利尿剂（例如氨苯喋啶、阿米洛利）、盐皮质激素受体拮抗剂（例如螺内酯、依普利酮）、钾补充剂或含钾的盐替代品时，可能会导致血清钾升高以及血清肌酐升高。与这些药物合用时应监测血清钾。
6、非甾体类抗炎药：在老年患者、血容量不足患者（包括应用利尿剂治疗的患者）或肾功能损害患者中，沙库巴曲缬沙坦合用非甾体抗炎药时可能使肾功能损害加重的风险增加，包括可能出现急性肾功能衰竭。因此，与非甾体抗炎药的患者在开始治疗或调整治疗时进行肾功能监测。
三、特殊人群用药[2]
[1]赵福坤,李杰,罗敏,等.阿托伐他汀联合沙库巴曲缬沙坦致横纹肌溶解1例[J].中国医院药学杂志,2022,42(22):2436-2438.
[2]沙库巴曲缬沙坦片说明书.Novartis Farma S.p.A.
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