胫骨平台后外侧骨折的手术入路

扩展前外侧入路

胫骨近端的前外侧入路常用于处理胫骨平台骨折。然而，该入路对后外侧角的可视化有限，后外侧骨折的复位通常只能通过间接技术实现 。Krause等人阐明，前外侧入路仅能显露 36.6% 的关节面，当进行 LCL 止点截骨时，可增加到 65-80%。

累及后外侧和后中央段（根据 AO/OTA 分类为 41-B3 和 41-C3 型）的骨折无法通过经典前外侧入路充分显露，因此，无法直接复位移位的后缘骨折。

覆盖胫骨近端的软组织薄而脆弱，仅由皮肤和下层筋膜组成。软组织并发症常见，可能发生严重肿胀和水疱，尤其是在高能量创伤后。术前仔细评估软组织至关重要，该区域复杂骨折的确定性治疗常被延迟，以便肿胀消退和软组织恢复。

患者取仰卧位；膝关节屈曲约 30-60°，以确保髌骨位于股骨滑车内。

皮肤切口起自关节线近端约 3-5 cm，髌腱边界外侧。切口呈曲线朝向 Gerdy 结节，并向远端延伸至胫骨干，位于胫骨前嵴外侧 1 cm 处（图 1）。剥离在骨膜外进行，不干扰伸肌间隔的神经支配。纵向切开膝关节囊，将外侧半月板从滑膜上轻柔剥离。剥离半月板胫骨韧带，施加内翻应力以直接可视化关节面。应分离半月板并用缝线轻柔提起（半月板下关节切开术），仔细保护前后附着点。通过切开胫骨前肌筋膜并将近端肌纤维从胫骨干分离来进行远端剥离。

图 1 用于对一名 38 岁男性患者左胫骨平台骨折进行外侧钢板固定的前外侧入路术中视图。注意膝关节后外侧角的有限可视化。

后外侧经腓骨入路 (Lobenhoffer入路)

为了克服骨折复位不成功的挑战，Lobenhoffer等人描述了一种经腓骨颈的后外侧入路进入胫骨平台。该技术直接进入胫骨平台后外侧，确保清晰显示骨折部位。它便于复位该区域的塌陷和粉碎性骨折。此外，该入路支持胫骨平台外侧的支撑，并可在需要时有效地与后内侧和/或前内侧入路结合使用。重要的是，它保留了胫骨近端软组织覆盖并维持其血供，从而最大限度地降低并发症风险。

患者取仰卧位，膝关节屈曲 60°。在腓骨头处，股二头肌腱前方作一 6 cm 皮肤切口。识别腓总神经(CPN) 位于股二头肌上方，并向下剥离至腓骨头。

在腓骨头上方，用锐性剥离切断 CPN 至胫腓近端关节的分支。暴露并分开围绕腓骨肌的肌间隔。分离腓骨长肌以暴露神经进入外侧间隔处。然后切开后间隔，松解神经。类似地，分离前间隔以及胫骨前肌和腓骨长肌，以暴露和松解腓深神经。接下来，从腓骨近端分离腓骨长肌止点以暴露腓骨颈。在股二头肌止点外侧使用 3.2 mm 钻头钻孔，然后根据腓骨髓腔直径使用 4.5 或 6.5 mm 丝锥攻丝。然后使用与骨宽度匹配的弧形骨凿，在腓总神经上方 2 mm 处对腓骨颈进行截骨。

松开胫腓近端关节的关节囊，并将腓骨头向近端翻起。切开膝关节后外侧角的薄层滑膜，并清除关节内血肿。

在后交叉韧带 (PCL) 后方剥离外侧半月板胫骨韧带，显露胫骨平台。放置半月板缝线以提起外侧半月板，为后外侧胫骨提供清晰入路。

使用此技术，可以处理后外侧胫骨表面，并在需要时用钢板、螺钉或植骨固定 。

在固定胫骨平台后外侧部分后，最后用 4.5 mm 皮质骨螺钉或 6.5 mm 部分螺纹松质骨螺钉固定腓骨头 。

不进行腓骨截骨的后外侧入路 (Frosch入路)

Frosch入路因其直接进入胫骨平台后外侧角而广受欢迎。

患者取侧卧位，用枕头支撑以诱导腿部重量产生的内翻应力，便于关节间隙的外侧张开。作一 15 cm 皮肤切口，起自关节线远端 3 cm，向近端延伸，以腓骨头为解剖标志中心。

第一个手术窗口通过标准的前外侧关节切开术创建，包括纵向切开髂胫束，并将其前纤维从 Gerdy 结节轻柔分离。随后进行如前所述的半月板下关节切开术。第二个窗口创建于腓骨头后方。仔细剥离并暴露 CPN，从其股二头肌后部开始，确保在整个手术过程中保护它。

最初在腓肠肌外侧头和比目鱼肌之间对腘窝进行钝性分离，以便检查比目鱼肌肌腹。然后识别腘肌并向内侧和头侧牵开。将比目鱼肌从其腓骨止点处轻柔分离 4-5 cm，直至腓骨颈，即 CPN 进入肌腹处。

剥离后，在胫骨平台 L 形区域内可视化后外侧骨块并清除软组织。图 3 显示了通过内侧入路和后外侧 (Frosch) 入路进行内侧和后侧钢板固定的临床病例。

图 3 一名受右胫骨平台后外侧骨折影响的 42 岁男性患者的术前 CT 扫描 (A)。6 个月时的前后位 (B) 和侧位 (C) X 光片显示通过 Frosch 入路和内侧入路进行的后路人工骨植骨和支撑钢板固定加内侧钢板固定，具有优异的影像学结果。

改良Frosch入路

通过对后外侧入路的更深入理解以及复杂胫骨平台骨折的高流量病例系列，随后开发了改良Frosch入路。

该技术结合了后外侧和前外侧入路的优点，提供了增强的手术视野，改善了骨折复位和优异的整体临床结果。

患者体位与标准 Frosch 入路相同。皮肤切口（长约 12 cm）遵循 S 形轨迹，以腓骨头为中心。它起自胫骨嵴外侧 2 cm，约在胫骨结节远端 6 cm 处，向近端延伸。当到达腓骨头时，它向后弯曲，然后再次伸直。近端，切口终止于股骨外侧髁后方约 4 cm 处。

第一个关键步骤是识别和仔细剥离 CPN，以确保在整个手术过程中保护它。手术窗口在近端区域位于股二头肌腱（前）和腓肠肌外侧头（后）之间，而在远端区域，其后界为腓骨长肌。腓肠肌外侧头的近端和后部保护腘血管。

在此阶段，实现了对骨折块的优化可视化和控制。在胫骨平台塌陷的情况下，该入路允许抬升塌陷的关节面并进行植骨。

胫骨平台后部的固定通常使用 3.5 mm T 型钢板进行。一旦后侧部分固定，同一入路使外科医生能够继续进行外侧固定。将 CPN 小心地向后牵开，并如前所述进行标准外侧入路。

图 4一名受胫骨平台后外侧骨折影响的 42 岁男性患者的左膝，标有执行改良 Frosch 入路的解剖皮肤标志，特别是 Gerdy 结节 (GT)、股骨上髁 (FE) 和胫骨结节 (TT) 标记在左膝上 (A)。左膝前侧手术窗口（前外侧入路）的术中视图，显示在剥离 CPN 后执行胫骨前外侧钢板固定 (B)。在剥离和保护 CPN 后，通过比目鱼肌和腓肠肌外侧头之间的肌间平面进入后侧窗口的术中视图 (C)。左膝在剥离 CPN 并完成改良 Frosch 入路后外侧窗口后，胫骨平台后外侧骨折（白色箭头）的术中视图 (D)。

图 5一名受左胫骨平台后外侧骨折影响的 28 岁男性患者的术前 CT 扫描 (A)。1 年时的前后位 (B) 和侧位 (C) X 光片显示通过同一改良 Frosch 入路进行的双钢板固定（后外侧和前外侧）和后路植骨，具有优异的影像学结果。

直接后侧入路

直接后侧入路主要涉及神经血管结构，在骨科创伤手术中很少使用。内侧和外侧入路通常能很好地显露各自的柱。然而，在选定的病例中，当后中央区域（包括内侧和外侧）无法通过其他入路充分处理时，例如在 PCL 骨性撕脱的情况下，该技术可能是必要的。

患者取俯卧位，腓肠肌的两个头，连同半膜肌和半腱肌，作为关键的解剖标志。

作一轻柔弯曲的切口，起自股二头肌外侧，向远端延伸至腓肠肌内侧头，使切口斜行穿过腘窝。

皮肤切开并分离皮下脂肪组织后，沿中线打开小腿筋膜，同时保护小隐静脉和腓肠神经，必要时可用硅胶吊索套住并向外侧牵开。接下来，在轻微屈膝下，用剪刀或钝性骨膜剥离器沿中线分离腓肠肌的两个头。由于未使用止血带，此时可用于指触诊腘动脉。然后可以在肌腹之间识别神经血管束，用钳子环绕并套住。使用 Langenbeck 拉钩将神经血管束、腓肠肌外侧头、跖肌和腓肠神经一同向外侧牵开。同样使用 Langenbeck 拉钩将腓肠肌内侧头向内侧牵开。这样可以显露膝关节后侧关节囊。图 6 指出了直接后侧入路的主要手术步骤。

图6 尸体右膝后视图，显示采用直接后入路时的解剖皮肤标志（A）；浅层解剖以识别半膜肌、腘血管束、胫神经和腓总神经（B）；腘血管束的辨认与分离（C）——将其向内侧牵拉后暴露胫骨后侧面，可见PCL胫骨止点、腘肌和腓总神经（D）。

在许多情况下，此时已可识别 PCL 的骨性撕脱。如果无法识别撕脱骨折，则用手术刀小心地纵向打开后侧关节囊。必须注意避免损伤 PCL。在关节囊下方直接可视化解剖骨折和 PCL。从软组织上清除撕脱骨折，必要时用小刮匙清洁骨折表面的血凝块。然后使用骨膜剥离器或球头杆重新定位骨块，并在需要时用克氏针临时固定。为了在胫骨平台背侧植入钢板，应向远端延长皮肤切口。暴露背侧关节囊后，即可识别骨折。在远端入路区域，可视化了横向沿腘肌上缘走行的比目鱼肌和腘肌以及膝下内侧动脉，并用钳子套住。

在其内侧起点处切开比目鱼肌和腘肌，并使用骨膜剥离器将其从胫骨背侧表面钝性分离。然后与趾长屈肌和胫骨后肌一起，使用 Hohmann 拉钩向外侧牵开。内侧也放置一个 Hohmann 拉钩。

胫骨平台后外侧骨折不同手术入路的简要总结，包括每种手术选择的优缺点。

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