临终心电图(ECG in extreme)，又称濒死心电图( agonal elec trocardiogram)。

临床上有一另类心电图，分析诊断相当容易，但恰当的报告却有一定的说法和讲究，这就是死亡与濒死心电图。

下面这图大家非常熟悉，电影/电视剧上经常见到。明示剧中人心跳停止，也就是死亡。

但这图让我们心电人一眼就能看出：太假了——基线笔直，连个抖动和细噪都没有，分明是关掉或屏蔽了导联输入端的心电信号——分分钟就出戏了。

看来，要想获得逼真的剧情场景，导演要找心电人当电影/电视剧的医学顾问才行。

同理，如果在临床上遇到这种图，千万别贸然下结论，先搞清楚受检者的背景再说，毕竟人命关天。

临终心电 凌空状态下心电

  图1.心电示：过缓性室性逸搏节律，提示电机械分离

图2.心电示：室性逸搏节律，提示电机械分离

图3心电示：室颤、加速型室性逸搏节律，提示电机械分离

临终前或已经心跳停止的心电图；

首先记录时间或间断记录时间不能太短，一般不少于1分钟，最好间断记录6分钟，对于记录到的图，有什么描述什么，如呈一条直线；有频率＜20bpm的p-qrs-t波群、宽大qrs-t波群；分不清qrs-t波群的单相心室反应波；频率约350bpm，形态不规则，节律不齐的心室颤动波----等；

诊断：

1.呈一条直线，描述、记录及监测多少时间均呈一条直线，诊断：全心停搏；

2.符合电机械分离标准的诊断1）窦性停搏2）极缓慢的室性自搏律3）电机械分离；

3.符合室颤的诊断：1）窦性停搏2）心室颤动（粗、细颤）150--500bpm 室扑150--300bpm。

死亡心电应该是全心停搏！窦性停搏还有可能有室性或交界性逸搏，不确切！

4.符合室颤的诊断：1）窦性停搏2）心室颤动（粗、细颤）中的窦性停搏，改为：异位心律。也可以，部分医院是这样的。  

电机械分离  此时虽有十分緩慢(低于30次/分，甚至低于10次/分)和常常不規則的室性自主性心律(心室逸搏心律)  。

电极/导联与心电设备链接不畅、选择开关没设置到位、心电通道因基线漂移串路等很多原因都可能造出这样的图形。但如果仅凭图形表现就报告死亡，那是要出大乱子的，类似的事故有很多。

真正死亡人的心电图是这样的。

有细燥说明心电放大器与导联输入电路接通，多是受检者真的没有了心电活动。

·如果已确定或要宣布受检者死亡：

报“死亡心律”或“死亡心电图”，意为“无抢救必要”。

还有一种报法，我觉得报告者很机智：“未见心脏电活动”。

·正在实施抢救时出现这样的图（特别是有气管插管，临时起搏器辅助条件的），报“全心停搏”。

“全心停搏”与“死亡”不同的是，没准过一会儿停搏的心脏会恢复搏动，或开启心室起搏能有效激动心室，恢复血液循环，人并未彻底死亡，需继续抢救。

如果抢救过程中出现多次这样的图，最终没成功，你可以把最后一副报“死亡心律”，其它几幅都报“全心停搏”，意为“经积极努力，抢救无效死亡”。

“全心停搏”的报告可以反复，但重复“死亡心律”的报告就有那么点“出力不讨好”的意思了，所以“死亡心律”只能报告一次，并且要放在最后一张图，必须的。

“短暂的全心停搏”一词，一定要伴有其它异常心电图表现的存在。如果“全心停搏”单独报告，那意味着情况不妙——如果不采取措施，病人有很大概率会死亡。

在“全心停搏”的基础上，起搏心室能看到继后的心室波，报“全心停搏+起搏心搏/心律”——抢救要继续，不能终止；

起搏心室无继后室波的，报“全心停搏+无效心室起搏”——实际上和死亡心律一个意思，回天乏术了。

这种心电图结论词用于网络远程诊断、与现场联络不畅、不清楚受检者临床背景（甚至不知道“直线”的原因是患者本身还是操作不当因素）的情况是再好不过了。而且由于这类报告必须急发不能延误，用这种报告方法也可以直观说明状况，避免混淆。

因此，对于“濒死心电图”的报告，尽量报已有的心电专业术语。如：

全心停搏

室性颤动

心室扑动

紊乱心室律

尖端扭转室速

多形室速等。

普通心电词汇不能表达病情严重程度的，可以加“濒死心电图”一词修饰，告知其严重性。比如“缓慢的室性逸搏心律，濒死心电图”。

怪波怪图自己不认识的，受检者又处于濒死危急中，可以单报：“濒死心电图表现”，但最好有室性异常为主打的心电图异常，无论是室率过缓、过速，还是图形有电-机分离嫌疑的等等。

“濒死心电图”一词涵盖了临终前心电异常的全部，包括激动起源异常、激动传导和扩布异常等，比如上例，“缓慢心室律+临终心电图”，就不必交代心室和室性以上的窦性、窦房区、心房、交界区的激动起源及传导等都发生了什么，主题突出，简捷明快。

有些同仁不知道波幅低、波时长、频率慢的室性心搏该诊断什么，一个“濒死心电图表现”的报告，什么都交代清楚了。

“心电-机械分离”是濒死心电图最重要的形成机理，没有之一。但要用它来报心电图，应当注意以下几点：

1、心室颤动，本身心脏就失去有效的机械收缩，不必画蛇添足报心电-机械分离，直接报室颤即可。

2、“无力型室颤”，报室颤——不管它有力还是无力。

3、有节律的心室收缩，无论激动点起源于何方，报“心电-机械分离”时，必须满足一个附加条件，这就是没有搏动和心音。如果有影像方法学的资料更好，提示没有与心脏电活动对应的心脏机械活动。

 病例     

           双腔起搏器(起搏模式未知) 出现心房、心室无效起搏

          心电消失，为死亡心电图改变

分析意见：

          如图所示，各导联可见明显规律的心房、心室双腔起搏信号，其后均未见心脏激动波（P波、QRS波）。当心肌细胞应激性丧失时，双腔起搏器出现心房、心室无效起搏，常见临终期或濒死期。

         整份图又未见自身P-QRS波，无心电活动迹象，该图考虑为死亡心电图。

心电图诊断：心电机械分离，如何理解？

 有时，医生会在临终患者心电图诊断报告上看到：“心电-机械功能分离”，如何理解？

   我们将“兴奋”理解为“电活动”，将“收缩”理解为“机械活动”，这便构成了心脏的两个基本功能和基本活动形式。

   正常心房、心室肌细胞和组织发生兴奋后，间隔一段时间后开始收缩，继而舒张。而这段时间，给一个期限的话，我们记住就是50ms,两者耦联因子为Ca2+。

心脏兴奋收缩耦联示意图

心脏的电和机械功能在每个心动周期中都紧密偶联在一起，这意味着，当心肌细胞或组织发生兴奋和电激动后50ms，应当出现相应的机械活动；先收缩后舒张，对心房肌和心室肌都一样。心肌在动作电位复极到一半时出现收缩的峰值，而复极完毕时出现舒张。这种心肌的电激动经过传导引起心肌收缩强度变化现象称为兴奋与收缩耦联。

通过心电图一个心动周期分析心室电与机械功能的耦联关系

 心电与机械功能分离，也称为兴奋与收缩的脱耦联，兴奋后50ms，不出现机械的活动。这就与Ca2+浓度，确切的说是细胞外Ca2+浓度有很大关系。当细胞外Ca2+浓度降低时心肌收缩力减弱。

   犬的试验表明，试验犬呼吸停止后，心脏机械活动仅能维持10min，而心电活动则可维持50min。

   在临床，很多临终患者在一段时间能够记录到缓慢的心电活动（如室性逸博心律、过缓的室性逸博心律居多），同时却无心音和血压，形成电与机械分离。也就是心电图上有心房或心室的电活动，而不伴有心脏的机械舒缩运动，心电机械分离是各种疾病晚期死亡过程中的心电图表现，持续数十秒至数分钟，而当电活动结束后，就会记录到全心停搏心电图，也就是一条直线。

过缓的室性逸博心律

心脏停搏前不稳定的室性心律

临终心电图(ECG in extreme) ，濒死心电图是指从严重的或致死的心律失常发展为死亡心电图过程中短暂的过渡性心电图变化。

【案例学习】

患者男，  55 岁，  临床诊断：  冠心病，  急性非ST 段抬高型心肌梗死， 心功能 KILLIPⅡ级。 

 三年 前曾患“非 ST 段抬高心肌梗死”，  患者平时未接受规律治疗。本次入院前一周反复发作心绞痛， 入院时血清肌钙蛋白 Ⅰ为 0.04μmol/L，  心脏彩超提示左室后壁波幅降低，  各房室大小正常，  EF 为 52%，  血糖、  血脂、  肝肾功能、  电解质均正常，  K＋4.02 mmol/L，  BNP 290 pg/mL，  次日 肌钙蛋白 Ⅰ为 0.12μmol/L，  第三日升至最高 1.50μmol/L，  给予双联抗血小板、  调脂、  降低心肌耗氧量、  抗心肌缺血及营养心肌、  改善心功能等治疗，  次日夜间开始给予低分子肝素钙 5000 IU 皮下注射 q12h，  第 4 日突发恶性室性心律失常，  经抢救无效死亡。

图 1 濒死心电图演变过程

心电图分析：

图 1A 为入院次日的心电图，  为窦性心律，  P-P 间期 0.72 S，频率 83 次/min，  P-R 间期 0.16 S，  QRS 为 0.12 S，  呈宽 QRS 图形，  R2、  R5、  R8 为舒张晚期室性早搏，  与前面窦 性 P 波发生完全性房室干扰。

图 1B 为图 1A 记录三日后所作心电图，  为窦性心动过缓、  房室分 离，心室频率约 37 次/min。

图 1C 为图 1B 记录后 4min 描记，QRS 波异常宽大畸形，时间 0.20 S，  为室性心动过速。

通过同步记录的胸前导联方可确定Ⅱ导联 QRS 波的起止部位，  V5、V6 导 联 QRS 波下降支有顿挫，  Ⅱ 、Ⅲ、AVF 导联 ST 段呈双峰状。

图 1D 为图 1C 记录 3min 后作图， 呈一等电位直线，  为全心停搏。

濒死心电图分型对于临床治疗具有重要价值：

①停搏型或阻滞型者，  以植入人工心脏起搏治疗为主。如病情紧急或条件不容许， 可先给予异丙 基肾上腺素持续静脉滴注或植入临时起搏器，待病情稳定后再行评估是否需要植入永久性人工心 脏起搏器。②室速-室颤型者，  以电击除颤复律为主。  一旦发现，  在条件允许的情况下应紧急进行电除颤。该类型强调的是快速电除颤，  时间是抢救能否成功的关键所在。  经研究证实，  每延迟电除颤 1min，  复苏的成功率将下降 7%～ 10%，  而若在心跳骤停发生后 1min 内就进行电除颤，  患者 存活率可达 90%。  然而，  电复律尽管是终止室速、  室颤的有效措施，  但并不能预防其发生，  应该同时积极治疗其病因与诱因，  改善心肌缺血、缺氧，  维持电解质酸碱平衡，  纠正代谢紊乱，  选 择有效抗心律失常药物等：上述也是成功复律的重要因素。临床上对于反复发作者， 应考虑植入 ICD 或 CRT。  当条件不允许或来不及进行电复律时，  可立即进行胸前捶击，  常可收到意想不到的效果。临床表明：  叩击阿斯综合征患者胸壁能使其恢复心跳，而捶击胸部也能终止室速，甚至极少数室颤也能被重叩终止。③肾上腺素对停搏型或阻滞型濒死心电图者可能有利而无弊，但对室速濒死心电图者应慎用，特 别是电击伤者。对非电击伤引起的细波型室颤者，电击除颤前先用肾上腺素使无力型室颤转为有力型（粗大室颤波）后再行电击除颤，可能会提高除颤成功率。本例由图 1C 过渡到图 1D 仅 3min， 很可能由于极低位的室内异位起搏点激动形成异常宽大畸形的 QRS 波型室速，  随即转为室扑、  室颤而致全心停搏；也可能为室速终止后出现缓慢性心室逸搏， 继而出现全心停搏。由于图 1C、 图 1D 为非连续监护记录，  其演变过程仅为推理性的。  由于急性心肌梗死易发生恶性心律失常 ， 特别是室颤，  应采取早期 PCI 等积极的再灌注治疗手段。