一位62岁女性，有高血压、糖尿病史，近期劳力性呼吸困难加重，超声心动图显示左心室射血分数（LVEF）55%，但左心房增大。她究竟是射血分数保留的心力衰竭（HFpEF），还是仅仅因为年龄和肥胖？最新共识给出了明确答案。
2025年11月24日，《中国循环杂志》正式发布了《射血分数保留的心力衰竭诊断与治疗中国专家共识2025》。作为2023年版的首度更新，本次共识吸纳了多项重磅新证据，彻底改变了HFpEF“诊断模糊、治疗乏术”的困境。
一、为何HFpEF成为心衰临床“主战场”？
过去，临床焦点多在射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）。然而，最新流行病学数据显示，HFpEF已占全体心衰患者的近50%。我国≥35岁人群心衰患病率约1.3%，估计患者达890万。
更严峻的是预后：我国心衰中心数据显示，住院HFpEF患者出院后1年全因死亡率为11.9%，3年死亡率高达25.4%。心血管死亡占HFpEF死因的60%-70%。
更新亮点：本次更新基于过去两年HFpEF领域的突破性进展，特别是多项随机对照试验结果，为诊断和治疗带来了全新变革。
二、诊断路径：从“推测”到“证实”，更为清晰
1. 诊断标准更贴合中国临床实践
更新前：主要依赖欧美提出的心力衰竭保留射血分数诊断评分（H₂FPEF评分） 和欧洲心力衰竭协会超声心动图和利钠肽评分（HFA-PEFF评分），但这些评分在亚洲人群中的适用性存在局限（特异性高、敏感性不足）。
更新后：强调临床表现、利钠肽、心脏影像和功能学检查的综合评估，并优化流程，新增了左心房内径、左心室壁厚度及肺动脉收缩压等易获取的超声参数。
临床价值：提高了诊断的敏感性和可行性，尤其适合资源不均的地区。
2. 利钠肽诊断阈值与局限
共识明确：利钠肽是重要诊断依据，但必须理解其局限性：
窦性心律：B型利钠肽（BNP）≥35 pg/ml 或 N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）≥125 pg/ml
房颤患者：BNP≥105 pg/ml 或 NT-proBNP≥365 pg/ml
关键提醒：约20%经有创检查证实的HFpEF患者利钠肽水平低于上述阈值，因此利钠肽正常绝不能完全排除HFpEF。
3. 标准化的诊断流程
对于疑似患者，我们可遵循以下清晰路径进行诊断（图1）：
图1: HFpEF诊断流程图
三、病因分型管理：从“粗放”到“精细”
共识首次系统提出基于病因的HFpEF分型管理策略，这是本次更新的核心亮点。
表1：HFpEF病因分型及管理要点
临床体会：此分型让治疗有的放矢。在门诊，我们首先要做的就是将患者“分型对号”，评估其主导病因是什么，这直接决定了治疗的主攻方向。
四、治疗突破：选药从“有限”到“丰富”
这是本次更新最振奋人心的部分，HFpEF治疗终于迎来了多个拥有高级别证据的药物。
1. 药物治疗新格局
表2：HFpEF药物治疗推荐要点
核心更新深度解读：
（1）SGLT2抑制剂：奠定基石地位
更新前：证据主要针对HFrEF。
更新后：强推荐用于所有HFpEF患者，无论是否合并糖尿病。
依据：根据EMPEROR-Preserved研究计算，恩格列净的需治疗人数（NNT）约为31（即在约26个月的治疗期内，每用恩格列净治疗31位患者，可预防1次心血管死亡或心衰住院事件）。DELIVER研究也得出了类似的NNT（32）。这一指标为SGLT2抑制剂在HFpEF患者中带来明确临床获益提供了有力证据。
临床价值：SGLT2抑制剂成为HFpEF治疗方案的基石，应尽早启动。
（2）ARNI：明确优势人群
更新前：在HFpEF中疗效不明确。
更新后：强推荐用于LVEF≤57%的HFpEF患者。
依据：PARAGON-HF研究显示，在此范围内心衰住院风险降低22%。
临床价值：为那些“射血分数不算太高”的患者提供了强效药物。
（3）非奈利酮：全新选择
更新前：螺内酯证据矛盾，疗效不确切。
更新后：新增对非奈利酮的强推荐。
依据：FINEARTS-HF研究显示其降低心衰恶化事件风险18%。
临床价值：尤其适合合并糖尿病、慢性肾脏病的HFpEF患者，但需监测血钾。
（4）针对肥胖的靶向治疗
更新前：肥胖型HFpEF缺乏特异性药物。
更新后：推荐BMI≥30 kg/m²者使用GLP-1 RA或GIP/GLP-1 RA。
依据：STEP-HFpEF系列研究证实，司美格鲁肽显著改善症状、活动耐量并减轻体重；SUMMIT试验显示替尔泊肽显著降低主要临床事件风险。
临床价值：首次将强效减重药物纳入心衰治疗，实现了对因治疗。
2. 药物治疗路径：清晰的临床决策图
诊断后，治疗决策可遵循以下路径，实现个体化（图2）：
图2 HFpEF药物治疗路径图
3. 明确不推荐的治疗：避免资源浪费
共识明确，不推荐常规使用以下药物或器械治疗HFpEF本身（除非有其他强适应证）：
伊伐布雷定
外源性硝酸盐
磷酸二酯酶-5（PDE5）抑制剂
可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）刺激剂（注：该药物虽在HFrEF中有一席之地，但对HFpEF无效）
心房分流装置（目前证据不支持用于HFpEF）
依据：多项专门研究（如EDIFY、NEAT-HFpEF、RELAX、VITALITY-HFpEF和REDUCE LAP-HF II）上述药物或器械均未显示对HFpEF患者有益。
五、综合管理：成功的基石
1. 运动康复：强推荐的“非药处方”
推荐：强推荐运动康复以改善患者活动耐量和生活质量。
依据：Ex-DHF研究等证实，可改善峰值摄氧量、六分钟步行距离和生活质量评分。
实践建议：为患者制定个体化方案，结合有氧、抗阻和呼吸肌训练。
2. 合并症管理：决定预后关键
成功管理HFpEF，合并症管理是核心环节：
高血压：严格控压。<65岁目标为120-129/70-79 mmHg，≥65岁为130-139/70-79 mmHg。
房颤：节律与室率控制并重，所有患者评估抗凝。
冠心病：有适应症者积极血运重建。
睡眠呼吸暂停：推动持续气道正压通气治疗。
贫血与铁缺乏：明确原因并纠正。
六、临床启示与行动要点
《射血分数保留的心力衰竭诊断与治疗中国专家共识2025》为临床实践带来了根本性改变。作为临床医生，我们应立即行动：
更新诊断思维：熟练掌握新诊断流程，对疑似患者积极利用利钠肽和超声心动图进行筛查与确认。
建立治疗新习惯：将SGLT2抑制剂和非奈利酮作为HFpEF的基础治疗，并根据患者特征（如射血分数、体重）精准加用ARNI或减重药物。
坚持综合管理：将运动康复和合并症管理提升到与药物治疗同等重要的地位。
HFpEF不再是“难诊断、没法治”的疾病，新共识为我们提供了清晰的诊疗路线图，并推荐了可用药，指出了无效药物和器械。深入学习并应用这份共识，将能切实改善我国近半数心衰患者的预后。
参考文献
射血分数保留的心力衰竭诊断与治疗中国专家共识制定工作组. 射血分数保留的心力衰竭诊断与治疗中国专家共识2025[J]. 中国循环杂志，2025, 40(11): 1041-1060. DOI: 10.3969/j.issn.1000-3614.2025.11.001.
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