骨移植技术是骨科医生用于处理肌肉骨骼系统病变的最实用手术方式之一。在骨科领域几乎所有亚专科的重建治疗中，往往都需要应用松质骨、皮质骨或皮质松质骨移植物。其较常见的适应证包括：创伤（如粉碎性骨折）后骨缺损的修复、肿瘤切除术后骨缺损的重建、假关节的修复、关节融合术，以及骨囊性缺损的填充。
尽管骨重建领域涌现出诸多令人振奋的新进展，但自体骨移植仍是骨骼重建的 “黄金标准”。此前已有文献报道过多种自体骨移植物供骨部位。但在选择最佳供骨部位时，必须考虑两个关键因素，即骨移植物的获取量和质量。
迄今为止，髂前上棘（AIC）是骨科手术中最常用的供骨部位，原因在于患者处于标准仰卧位时，髂前上棘的手术显露相对容易，且可从中获取大量骨移植物。
髂前棘骨移植物（AICBG）的获取可采用多种技术，根据需求可获取皮质骨、松质骨或皮质 - 松质骨移植物（图 1）。
图1.显示不同移植物收获技术的插图。（A） 单皮质，（B） 双皮质，（C） 三皮质，（D） 刮除术和 （E） 环钻技术。Albert, Cakar,Omer Faruk, Egerci,Fırat, Dogruoz et al. Comparison of curettage vs. trephination technique for harvesting anterior iliac crest bone graft: A cadaveric study.[J] .Chin J Traumatol, 2023, 28: 151-156.
自髂骨嵴骨移植物取骨技术出现以来，已历经多次改良。如今使用的外科技术种类繁多，其发展旨在便于选择合适的骨移植物材料类型（如皮质骨、松质骨或皮质松质骨）及手术入路。
当前骨科临床实践要求医生不仅掌握骨移植生物学的基础知识，还需具备骨移植获取与应用过程中所需的操作技能。本文分享在髂骨前嵴获取自体皮质松质骨移植物的基本外科技术，同时还探讨了在髂前棘获取骨移植体时如何规避常见风险。
第一部分
髂前嵴解剖结构
髂前嵴位于髂前上棘（AIS）和髂骨结节之间，髂骨结节在髂前上棘后方6厘米处。大部分的松质骨位于髂前上棘和髂骨结节之间。从髂前嵴最多可获取未压缩的松质骨50cm3。
髂前上棘可提供足量的松质骨，且当手术要求患者采取仰卧位时，该部位是极为便捷的供区。松质骨移植物在前侧的最大储备区域位于髂结节内。在体型偏瘦的患者中，髂嵴的这一隆起部位易于触诊，其位置通常在髂前上棘后方约 5 厘米处。
髂前上棘在内侧是腹外斜肌的附着点，在外侧是阔筋膜张肌的附着点。阔筋膜张肌起自髂前嵴，向外侧延伸后向下呈扇形展开，附着于髋关节和膝关节，并止于胫骨外侧，阔筋膜张肌是与步态失调相关的最重要结构。
在髂嵴下方，臀中肌和臀小肌附着于外侧骨皮质。髂肌附着于髂嵴内侧面。腹股沟韧带附着于髂前上棘，并止于耻骨结节。
血液供应
髂前上棘（AIS）的血液供应基于旋髂深动脉和静脉的穿支，这些穿支位于髂骨内侧；在获取髂前上棘时，臀动脉是最常见的出血来源。
神经与神经支配
髂嵴区域的感觉皮神经通常呈从上内侧到下外侧方向穿过骨盆。
最常受影响的神经是髂腹下神经（L1、L2）的外侧皮支，它经过髂骨结节上方。
股外侧皮神经是所关注的最下方的神经，它在腰大肌和髂肌之间向内走行，位于腹股沟韧带深面，穿过阔筋膜张肌并支配大腿外侧皮肤的感觉。股外侧皮神经在距髂前上棘1厘米范围内走行，如果解剖平面向下延伸，可能会意外将其切断。当这条神经受损时，可能会出现一种被称为股外侧皮神经痛的病症，表现为大腿外侧持续的感觉异常和麻木（图2）。
第二部分
髂前棘的显露
①体位：
患者取仰卧位；患侧髋部下方可选择性垫一卷垫（或 “卷状敷料”）。若选择外侧骨板入路（outer table approach），则需将髋部内旋以转动半骨盆，从而改善手术操作的可达性。此外，对于肥胖患者，髋部垫卷垫十分有助益，此举可使腹部松垂组织远离手术区域。
②切口：
触诊皮下的髂前上棘（ASIS）与髂嵴，明确髂结节的位置。做一条与髂嵴平行且略高于（或低于）髂嵴的切口，切口始于髂前上棘（ASIS）外侧2厘米处，向后延伸8至10厘米（图3）。
③髂嵴显露
分离皮下组织，直至髂嵴表面的深筋膜，再将组织牵开。
在此阶段，识别出位于上方腹壁肌肉止点与下方外展肌群起点之间的相对无血管间隙会很有帮助。
对于肥胖患者，将常覆盖于此无血管平面的腹壁肌肉向上、向内侧牵开，可更易显露该间隙。利用此间隙，外科医生可通过锐性切开或电凝直接到达髂嵴，通常出血极少。而若通过腹壁或臀肌进行分离，不仅会增加出血及术后血肿的发生风险，还会加剧术后疼痛。
⑤髂骨骨板显露
显露髂嵴后，需对髂骨的内侧骨板、外侧骨板或同时对两侧骨板进行骨膜下分离。骨膜下显露髂骨时，可通过在骨膜剥离器的前缘前方放置一块纱布垫的折层来辅助操作。该技术能快速且无创伤地钝性掀起骨膜及覆盖其上的肌肉，以辅助止血，同时有助于避免骨膜剥离器的刺入损伤。
在获取松质骨移植物时，通常更倾向于显露内侧骨板，这是因为该方式不仅能提升手术操作的可达性，还可减轻术后疼痛，并减少因臀肌掀起所导致的外展步态跛行。
当然，若要获取用于结构性骨移植的三皮质骨块或骨楔，就必须对两侧骨板都进行显露后才能获取。
第三部分
髂嵴取骨术中及术后处理措施
①术中取骨小技巧
可使用圆凿和刮匙从髂结节处获取松质骨移植物。切勿忽视髂嵴正下方储量丰富的松质骨，带角度的刮匙有助于获取这部分骨组织。此外，将较小的刮匙伸入髂骨内侧骨板与外侧骨板之间、超出皮质骨窗范围的区域，也可获取额外的移植物。
John E. Lindner, Stephen L. Henry,Autogenous corticocancellous bone grafting: The standard technique.Technigues Orthop,1992:7(2):7-16.
②取骨完毕后创面处理措施：
1. 止血：采集完成后，大量冲洗伤口并检查止血情况。通过移除采集部位的所有骨髓和放置止血剂（如微纤维胶原、明胶海绵、骨蜡和局部凝血酶）减少骨髓出血。但是，明胶海绵、骨蜡均为异物，骨蜡据说可延迟骨的愈合，大量使用明胶海绵可造成无菌性浆液渗出。
2. 引流：可在骨缺损内放置引流管，进行低负压吸引，减少术后的积液。
3. 缝合：伤口缝合需严格关注细节及此前分离的解剖层次。腹壁肌肉的止点通常已与下方骨膜一并作为单层结构掀起，采用间断可吸收缝线，将其重新缝合至髂骨外侧嵴上残留的厚实骨膜处。若该骨膜附着点强度不足，可先用巾钳在残留的髂骨外侧嵴上打孔，再将这一重要结构层直接缝合至此处。然后再依次缝合皮下组织和皮肤。
第四部分
髂骨取骨外科技术
尽管髂骨取骨的外科技术多样，但移植物获取方式大致可分为“活板门”技术、劈裂技术、窗口技术及环钻提取技术，以及扩髓冲洗抽吸技术。具体描述如下。
①“活板门” 技术
指在髂骨嵴上制作一块骨瓣（或“活板门”），从骨瓣下方取出皮质下骨移植物后，再将骨瓣复位以恢复皮质骨的解剖结构。该技术属于“开放性”技术，因需刻意劈开皮质骨以获取松质骨。这种取骨方法能更充分地获取骨移植材料，最适用于髂骨前侧取骨。
具体步骤：在髂前上棘表面做皮肤切口，再切开覆盖于髂嵴外侧表面的骨膜；从外侧骨膜切口处开始，使用1英寸直骨凿贯穿髂嵴的内外板做水平切口；
需注意，水平切口内侧边缘处的骨膜以及髂肌与腹壁肌肉的筋膜附着必须保持完整，这样才能使髂嵴像 “活板门” 一样向后翻转；
之后从骨髓腔内获取松质骨，取骨完成后将臀肌筋膜与腹壁筋膜重新对合。采用该方法可保留髂嵴的正常形态，同时获取条状及碎块状的松质骨。
②环钻提取术
使用环钻或骨研磨器填充环钻管，从而提取松质骨移植物的细芯（需穿透皮质骨在骨内形成孔洞）。许多学者将此方法归为“微创”髂骨嵴骨移植物取骨技术。该方法可从髂骨前侧获取骨移植材料，通常能获得客观的松质骨碎块。
手术操作如下：首先在髂结节处做一个小切口（沿髂嵴方向，髂结节位于髂前上棘后外侧 5 厘米处）；
接着切开髂嵴表面的骨膜，并在髂嵴边缘处轻轻剥离一小部分髂骨内外板表面的肌肉，通过锐性分离暴露髂嵴，通过环钻钻取皮质松质圆柱体。
③髂嵴下开窗技术
从髂骨嵴上移除一段包含皮质骨的骨组织。为保留髂骨嵴的外观对称性，移除部位通常位于嵴下。
操作步骤：首先在髂前上棘靠近髂结节处做皮肤切口；随后沿骨膜下剥离髂骨内外板表面的肌肉；接着使用小型直骨凿取下所需形状的双皮质髂骨块。此骨块的大小和形状会因髂骨本身的形态而有所不同。操作过程中需特别注意，使用骨凿时切勿向内侧穿透髂肌。
④劈裂技术
这类技术通过施加垂直力在髂骨嵴上形成劈裂或裂隙。
⑤扩髓冲洗抽吸技术
采用髓内扩髓系统，在股骨、胫骨髓腔扩髓，冲洗过滤后收集产生骨泥状松质骨。通过铰刀-冲洗器-吸气器（RIA）可以从股骨或胫骨中收集大量颗粒状松质骨移植物材料
第五部分
并发症
髂骨前嵴取骨术常见并发症包括：疼痛、神经损伤、血肿形成、感染、腹壁疝、血管损伤、骨折等。
髂骨供体部位发病情况：暂时性疼痛（temp. pain）、暂时性功能障碍（temp. fct. disorder）、持续性疼痛（pers. pain）、持续性感觉障碍（pers. sens. dist）、持续性功能障碍（pers. funct. dis）及髂棘骨折（fract. iliac sp）。Sangmin Ryan, Shin,Paul 3rd, Tornetta,Donor Site Morbidity After Anterior Iliac Bone Graft Harvesting.[J] .J Orthop Trauma, 2016, 30: 340-3.
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