前言
2018年中国冠状动脉慢性闭塞病变介入治疗俱乐部（chronic total occlusion club，China，CTOCC）发布了《中国冠状动脉慢性完全闭塞病变介入治疗推荐路径》（以下简《2018版CTOCC推荐路径》），《2018版CTOCC推荐路径》强调策略的及时转化，既体现了亚太地区的平行导引钢丝技术、IVUS指导技术等特色，又融合了欧美地区ADR技术理念。发布后2年多的时间里，《2018版CTOCC推荐路径》，在全国范围得到大力推广，在提高CTO-PCI手术成功率、降低并发症发生率的同时，也在一定程度上推进了我国CTO-PCI的规范化进程（笔者的CTO PCI水平也因此突飞猛进）。
与此同时，CTO-PCI新技术理念、临床证据也在不断涌现。中国CTO俱乐部（CTOCC）在2018版推荐路径基础上作了5项更新形成了《中国冠状动脉慢性完全闭塞病变介入治疗推荐路径更新》（以下简称《更新版CTOCC推荐路径》，图1）。
图1 中国冠状动脉慢性完全闭塞病变介入治疗推荐路径更新
亚太和欧洲CTO俱乐部关于CTO PCI的路径分别在2017年和2019年发布过，本次路径更新给全世界展示了CTO PCI最新的中国智慧。该更新除了在《中国介入心脏病杂志》发表外，还在《Cardiology plus》刊出，Cardiology plus还专门请人为CTO PCI画了当期的封面（图2）。
图2 Cardiology plus专门为CTO PCI画的封面
下面就更新的5个要点结合中英文资料进行简要解读，由于中英文版本这5个要点的顺序不一样，个人觉得按照英文版顺序较佳。
血管结构理念相关技术
“斑块内”和“内膜下”再通的概念已被广大术者接受，并在很大程度上取代了“真腔”和“假腔”概念。这些术语的变化反映了当前对闭塞病变病理认识的深入，体现了“血管结构”的理念，即外膜内空间仍然是血管结构的一部分。
《更新版CTOCC推荐路径》建议，当闭塞病变近段解剖结构不明，无法进行IVUS指导或IVUS指导失败时，可以采用血管结构理念相关技术使导引钢丝进入CTO体部，如强力曲节导引钢丝技术（Power Knuckle）、穿刺-曲节导引钢丝技术（Scratch and Go）、球囊辅助内膜下再入真腔技术（balloonassisted subintimal entry，BASE）、边支球囊辅助内膜下再入真腔技术（Side-BASE）、强力穿刺技术（Power Puncture）、双腔微导管支撑下穿刺技术（Dual Lumen Microcatheter Support Puncture）等，然后根据闭塞病变的远段解剖结构特征和有无可利用的侧支循环选择ADR和（或）RDR技术。部分患者也可以直接进行逆向介入治疗。
英文版里特意增加了针对CTO近端模糊不清策略和几个技术的示意图。
图3 CTO近段模糊不清的策略。除了IVUS指导和逆向导丝技术在，可以采取纤维帽移动技术（Move the Cap），然后再尝试ADR或逆向导丝技术。
图4 强力曲节导引钢丝技术（Power Knuckle）示意图
图5 强力曲节导引钢丝技术（Power Knuckle）示意图
图6 双腔微导管支撑下穿刺技术（Dual Lumen Microcatheter Support Puncture）。
图7 球囊辅助内膜下再入真腔技术（balloon assisted subintimal entry，BASE）示意图。
图8 葛雷教授提供的一个使用BASE技术的病例。
图9 边支球囊辅助内膜下再入真腔技术（Side-BASE）
图10 Carlino技术（中文版没有提及）
《更新版CTOCC推荐路径》还建议术者在应用血管结构理念相关技术之前，应认真考量是否会累及较大分支血管，增加不良心脏事件发生率。
细化微导管无法通过侧支血管后的解决方案
《更新版CTOCC推荐路径》建议，当微导管无法通过侧支血管时，术者可以选择：更换不同类型微导管、联合使用增加指引导管支撑力的器械、小球囊低压力扩张间隔支侧支血管。如联合应用上述方法后仍无法奏效，可进一步考虑更换侧支血管、更换治疗策略等方法。在某些情况下，术者可以尝试导引钢丝对吻技术或改良的微导管对吻技术，或者在逆向导引钢丝的指引下进行Stingray-ADR技术。采用该方案可使微导管通过侧支血管成功率提升至95%以上。
主动迎接技术（active greeting technique，AGT）
这是葛均波院士率先提出来的一种高效正逆向连接技术，写入了这次路径更新。《更新版CTOCC推荐路径》建议，当导引钢丝体外化过程中遇到逆向导引钢丝送入正向指引导管困难，建议及早采用AGT，即以延伸导管、子母导管正向迎接逆向导引钢丝进入正向指引导管。AGT既可以提高手术效率、保证手术成功率，同时又能在最大程度上避免近段血管损伤。
AGT可与当代逆向介入治疗技术灵活配合。
在拟行反向控制性正向和逆向导引钢丝内膜下寻径（reverse controlled antegrade and retrograde subintimal tracking，reverse-CART）技术时，AGT的操作步骤如下：
（1）操控逆向导引钢丝进入闭塞段；
（2）在正向指引导管内准备延伸导管或子母导管以及合适大小的球囊；
（3）经正向导引钢丝于闭塞段行球囊扩张；
（4）运用球囊锚定，尽可能前送延伸导管或子母导管；
（5）操控逆向导引钢丝进入正向延伸导管或子母导管内。
在拟行逆向导引钢丝通过技术时，AGT的操作步骤如下：
（1）操控逆向导引钢丝通过闭塞段；
（2）尽可能前送延伸导管或子母导管；
（3）操控逆向导引钢丝进入正向延伸导管或子母导管内。
图11主动迎接技术（active greeting technique，AGT）
投资技术（investment procedures）
在当代CTO-PCI术中，部分患者需要使用DART。但在有些情况下，导引钢丝不能成功进入远段血管真腔从而导致手术失败，或即便进入远段血管真腔，但长段内膜下贯通可能导致较大分支血管闭塞。因此，为提高手术成功率，或为避免置入更多支架、影响较大分支血管，6~8周后择期再次尝试介入治疗可能会得到更好的结果，也即投资技术。投资技术的核心是选择合适大小的球囊在闭塞段内扩张，也即内膜下斑块修饰（subintimal plaque modification，SPM）从而改变闭塞段解剖结构，旨在提高再次介入治疗时手术成功率。
晨读在2019年介绍过Allison B.的一篇文章，文章建议CTO PCI路径上把内膜下斑块修饰技术（SPM）提到比较重要的位置，称之为Hybrid 2.0版。也就是当在原来路径基础上出现终止手术阈值或其它操作风险很大时，有SPM条件的，建议SPM后下台，2-4个月后进行再次尝试。下面是作者个人绘制的CTO PCI Hybrid 2.0版本流程图（图12）。
图12 CTO PCI Hybrid 2.0版本流程图
终止手术的条件
参考2017年亚太CTO俱乐部CTO-PCI路径及2019年欧洲CTO俱乐部路径推荐意见。当出现下列情况，且手术仍无明显进展时，术者应考虑终止手术：
（1）手术时间超过3小时；
（2）对比剂用量超过4倍估算的肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）；
（3）放射剂量超过5 Gy（Air Kerma）。
在具体细节上，为减少放射剂量，建议采用以降低图像每秒帧数（15帧/s降低为7.5帧/s）为核心的放射优化成像策略实施复杂CTO-PCI术，以期降低患者的急性放射损伤及术者的长期放射累积剂量。
感谢路径更新撰写的专家组所有教授，特别感谢葛雷教授提供了相关图文资料！本解读并不代表CTOCC，纯属个人学习心得。另外技术也无优劣之分，顺序需要根据个人经验和导管室条件灵活调整。
来源
程震锋 教授、葛雷 教授
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