Lenke 成人特发性脊柱侧凸分型

1. 确定融合范围：所有的主弯（Major curve）和结构性代偿弯（Structural curves）都应纳入融合范围。

2. UIV（上固定椎）的选择：由肩平衡决定。如果存在结构性主胸弯（MT），UIV 的选择应遵循以下规则：

• 右肩抬高：选择 T4 作为UIV。

• 双肩平衡：选择 T3 作为UIV。

• 左肩抬高：选择 T2 作为UIV。

• 结构性近端胸弯（PT）：通常建议 UIV 选在 T2。

• 孤立性胸腰弯/腰弯：若上方无结构性胸弯，UIV选在的上端椎（UEV）。

3. 下固定椎（LIV）的选择：对于胸腰弯/腰弯（TL/L），LIV的停留位置取决于顶椎位置、椎间盘形态及旋转度。

非结构性腰弯：对于主胸弯患者，LIV 可选在最后触及椎（LTV）

胸腰弯/腰弯（TL/L）：

选择 L3：

• 顶椎位于L1-L2椎间盘或更头端；

• L3-L4间隙在凸侧中立或变窄；

• L3的Nash-Moe旋转分级为II级或更低。

选择 L4：

• 当顶椎位于L2或更尾端；

• L3-L4间隙在凸侧增宽；

• 且L4的 Nash-Moe旋转分级为I级或更高 。

选择 L5 ：

• L5-S1 节段健康且L5处于中立位，年轻患者可尝试以L5为LIV保留腰骶活动度。

• L5 LIV 的假关节发生率可能更高，需详细告知患者。

4. 骨盆固定决策：何时必须“向下扎根”？

腰骶结构性弯及严重冠状面失平衡：C7 冠状面铅垂线（C7-CVA）失平衡 >4cm，腰骶部存在 >20° 的结构弯。

骨性指征：腰骶交界区冠状面倾斜畸形(L5-S1 Oblique takeoff）或严重的腰骶部退变。

力学高压：腰骶交界处( Obeid type 2 A2型)有实质性退变的僵硬性凸畸形；僵硬的胸腰椎或腰椎凹面畸形( Obeid type 1 A2型) 

Dubousset 的“经济椎”理论强调，矢状面的失衡（C7-SVA≥4cm）直接关系到患者的生活质量。在本综述中，作者详细提出了围绕矢状面失衡的评估指标及固定节段选择方法，具体如下：

1. 关键测量指标与失衡阈值

• C7-SVA  (C7矢状垂直轴): ≥4cm被视为矢状面失衡，与不良的健康相关生活质量评分相关。

• PI-LL (骨盆入射角-腰椎前凸)不匹配:不匹配度>10°与术后邻近节段退变相关。

• TPA(T1骨盆角):>20°时与Oswestry 功能障碍指数增加相关，比C7-SVA更能反映患者报告结局。

• LDI (腰椎前凸分布指数，L1-L4/LL):<50%与前凸不足畸形和翻修手术风险增加相关。

2. 矢状面内固定节段选择

UIV：避开“力学陷阱”

• 避开 T5-T8：这是生理性后凸的顶点，将融合末端置于此处会显著增加交界性后凸（PJK）的发生率 。

• 胸腰交界保护：如果远端计划融合至骶骨，UIV应极力避免选择 T12 或 L1，其翻修率远高于其他节段 。

• 后凸矫正：应包含后凸上端椎（UEV）或 UEV+1，确保融合越过畸形顶点。

LIV：双重原则锁定

• 矢状面稳定椎（SSV）原则：推荐矢状面稳定椎作为LIV，这已被证明能有效减少远端交界性后凸（DJK）。

• 第一前凸椎（FLV）原则：LIV 应延伸至包含首个尾端前凸椎间盘的节段（FLD 的远端椎体，即FLV）。

A. 矢状面稳定椎（SSV）概念图解。50%椎体位于骶骨后垂线（PSVL）前方的最头侧椎体，图片引用自：10.1016/j.jspd.2017.06.007; B. 原文图六，1例19岁男性胸腰段Scheuermann后凸畸形患者的X线片。骶骨后垂线为橙色垂直铅垂线。L4是与骶骨后缘垂直线相交的最后一个椎体，即矢状面稳定椎(sagittal stable vertebra，SSV)。胸腰段后凸畸形的下端椎(LEV)为L3 (绿色)。第一前凸椎间盘为L3-L4椎间隙(黄色)。第1前凸椎(FLV)为第1前凸椎间盘远端第1椎体，即L4。此时，SSV和FLV (黄色)均为L4。在本例患者中，推荐选择L4作为下端椎。

手术的失败往往发生在“交界区”，在综述中，作者也采用较大篇幅阐述了对于避免固定交界区失败的评估策略，主要分为以下两方面：

邻近节段稳定性预判：绝对不要将固定端停在伴有滑脱、明显狭窄或严重间盘退变的节段相邻处。

骨质量评估：建议使用CT值（HU值）作为DXA的补充；

为避免PJK，建议UIV与UIV+1的HU决断值分别为159HU与163HU。UIV处HU值低于120的患者，术前建议抗骨松治疗或术中采用骨水泥螺钉等加固措施。