天津医科大学第二医院心脏科
天津心脏病学研究所
刘 彤 李广平
过去的70 年间，早期复极( Early Ｒepolarization， EＲ) 一直被认为是一种良性心电图表现，多见于青年男性，黑人及运动员。
其心电图特点为相邻两个导联 J 点抬高≥0. 1 mV，呈粗钝或切迹样改变，伴或 不伴 ST 段抬高［1，2］。然而，近期研究显示，EＲ可能与特发性心室颤动及心脏猝死相关。
法国Hassaguerre 等研究提示，特发性心室颤动患者早 期复极心电图改变的发生率明显高于健康对照组 ( 31% vs 6% ) 。芬兰的一项大规模前瞻性队列研究也提示，下壁导联早期复极改变显著增加心血管死亡风险。
有荟萃分析提示，普通人群早期复极改变可以增加心律失常风险1. 7倍， 然而，总死亡和心脏性死亡风险并无明显增加。由于 EＲ 在普通人群中的发生率为 2% ～ 3% ，估算我国将有 2000万左右 EＲ 患者。
总体来看，每 10 万例 EＲ 患者每年约有 70 例因心律失常性死亡，说明 无症状 EＲ 发生心律失常性死亡的绝对风险是很低 的。
如何从大量的 EＲ 人群中筛查出恶性 EＲ 患者是当前亟待解决的问题。为引起读者的重视，笔者对恶性 EＲ 的心电图特点及早期识别进行探讨。
1、J 波形态、振幅与导联分布
目前的观点认为，J 波导联分布广泛( 特别是下 壁导联 J 波) 、振幅较大( ≥0. 2 mV) 及 QＲS 终末部分切迹样改变( notch) 可能与心脏性猝死风险有关。
Antzelevitch 等［6］最早提出 EＲ 的危险程度分型: 根 据其危险程度分为三型( 表 1) ，其中 EＲ3 型，即所 有导联 J 点抬高者的心脏猝死风险最高。对 9 项有 关 EＲ 流行病学研究的荟萃分析［5］提示，下壁导联 J 点抬高患者心脏性死亡和心律失常死亡风险显著增加，且随着 J 波振幅的增大风险进一步增加，而侧壁导联 J 点抬高则不增加各种原因死亡、心脏性死亡和心律失常死亡风险。
此外，QＲS 终末部分切迹样改变者心律失常死亡风险增加( HＲ 1. 48，95% 可信区间 1. 06-2. 08) ，而粗钝样改变( slur) 不增加心律失常风险。
Patel 等［7］对 60 例 ICD 记录恶性心律失常的冠心病患者和 60 例年龄性别匹配的对照研究，结果显示，冠心病组早期复极心电图改变发生率明显高于对照组( 32% vs 8% ) ，这种改变主要发 生在下壁导联( 23% vs 8%，P =0. 03) ，而非侧壁导联 ( 12% vs 3%，P = 0. 11) 无明显差异。冠心病组 QＲS 波终末部分切迹样改变明显高于对照组，两组间 QＲS 波终末部分粗顿样改变无明显差异。
2、ST 段形态
最近，芬兰 Tikkanen 等［8］的研究提出，EＲ 心电 图中 J 点后 ST 段形态有助于对普通人群中合并 EＲ 者进行危险分层和预后评价，他们将 10 864 例芬兰中年人群［4］心电图的 J 点后 ST 段形态进行了再次分析。
结果发现心电图表现为 J 点抬高( 或 J 波振 幅) ≥0. 1 mV，并伴水平或下斜形 ST 段的 EＲ 患者 心律失常死亡风险明显增加( HＲ 1. 43，95% 可信区 间 1. 05-1. 94) ; 对于下壁导联 J 点抬高( 或 J 波振 幅) ≥0．2mV 伴水平或下斜形 ST 段的 EＲ 患者心 律失常死亡风险进一步增加( HＲ 3． 14，95% 可信区间 1. 56-6. 30) 。
但是，对于伴上升或上斜形 ST 段的 EＲ 患者，无论是下壁还是侧壁导联，心律失常死亡风险均未增加。提示 ST 段形态特点有助于早期复极的危险分层，上升或上斜形 ST 段作为健康运动员常见的 EＲ 心电图表现可能是 EＲ 的良性类型。
以色列学者［9］对 45 例特发性心室颤动患者的心电图进行分析，并选取年龄性别匹配的 124 例健康人作为对照组，结果提示 J 波后水平或下斜形 ST 段显 著增加特发性心室颤动风险，提出 J 波后 ST 段形态可以作为鉴别良恶性早期复极的心电图预警指标。J 点后水平或下斜形 ST 段可能是一种恶性早期复 极的心电图表现( 图 1) 。
3、J 波振幅变化
研究显示，特发性心室颤动患者中 EＲ 的发生率明显增高，不同研究的报道不尽相同，大约 在 23% ～ 68% 。具有早期复极特征的特发性心室颤动 患者多为年轻男性，多有在睡眠中发生心脏停搏的 病史。
有研究对 5 例 EＲ 和 8 例 Brugada 综合征患者心室颤动发生前心电图变化进行了分析，5 例 EＲS 患者在心室颤动发生前均出现了一过性 J 波幅 度显著增高，心室颤动常由室性期前收缩诱发，并伴有ＲＲ间期短-长-短变化［10］。
与 Brugada 综合征 患者比较，EＲ 患者的室性期前收缩偶联间期明显缩短。最近，日本学者［11］也观察到大约一半的特发性心室颤动患者存在长间歇依赖的 J 波增大现象，这种 J 波的动态改变可能被用于预测心室颤动风暴及猝死发生的风险( 图 2) 。
4、Valsalva 动作的影响
EＲ 心电图表现的遗传特征为常染色体显性遗传。
最近，法国学者［12］筛查了四个较大的早期复极综合征家系，共出现 22 例心脏猝死，EＲ 发生率为 33% ～ 61% 。
该研究首次提出 Valsalva 动作可用于 发现家系患者的筛查，其 EＲ 心电图特征如图 3。Valsalva 动作阳性的标准为: 对于基础状态有 EＲ 者 相邻两个导联 J 波振幅增加0. 05 mV以上或在基础状态无 J 波的导联出现显著的 J 波; 对于基础状态无 EＲ 者相邻两个导联新出现 J 波≥0. 1 mV。
两个 家系共 80 例先证者亲属进行了 Valsalva 动作，20 例基础状态有 EＲ 患者中 17 例出现 J 波振幅增加，在基础状态无 EＲ 者中 17 例新出现 EＲ 心电图表现。
但是，Valsalva 动作试验阴性不能排除 EＲ，因为该试验的敏感度仅为 45% 。Valsalva 动作是否有助于良恶性 EＲ 的鉴别有待于进一步研究。
5、对钠通道阻滞药和运动试验的反应
绝大多数 EＲ 患者应用钠通道阻滞药后 J 波消失或显著减小。最新的一项研究评价了 29 例潜在高危 EＲ 患者对钠通道阻滞药激发试验和运动试验的反应，在用药及运动试验过程中，EＲ 伴快速上升形 ST 段的患者和侧壁导联 EＲ 患者的 J 波 均消失，有 7 例在用药及运动试验过程中 EＲ 持续 存在。
这些患者的临床及心电图特点为均为男性及下壁或下侧壁 EＲ，且 J 波后均为水平( 或) 下斜形 ST 段。EＲ 持续存在者与临床上不明原因晕厥 病史相关。提示 EＲ 对钠通道阻滞药和运动试验的 反应可能有助于其良恶性鉴别。
普通人群中 EＲ 人群基数较大，心脏猝死的绝对风险并不高。除了对其心电图进行分析外，我们还应该重视患者的临床情况，如不明原因晕厥病 史、心脏猝死的家族史等。
总之，发现具有临床实用价值的心电图预警指标，并用于恶性 EＲ 患者早 期预测和签别将是今后研究的重点方向。
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