骨筋膜室综合征是一种急性病症，及时诊断和治疗至关重要。若治疗延误，可能引发多种不可逆的并发症，如肌肉和神经坏死、挤压综合征、感染及步态障碍。传统上，该病症的诊断依赖于“6P征”，即疼痛、苍白、感觉异常、麻痹、变温和无脉。然而，这些症状并不总是同时出现。若不能排除骨筋膜室综合征，应通过测量筋膜室内压力来确诊。一旦确诊，应立即进行筋膜切开术以缓解压力。

骨筋膜室综合征最常见于小腿和前臂，而臀部和股部的发病较为罕见。该病症常由创伤性骨折引起，但也可能由于血管损伤、长时间压迫、缺血或静脉血栓形成等原因发生。

图1：骨筋膜室综合征（MUSCLES 肌肉、NERVES神经、BLOOD VESSELS血管、FASCI筋膜、PRESSURE 压力、BLOOD FLOW CUT OFF、血流被切断、TISSUE DAMAGE 组织损伤、DUE to HYPOXIA  由于缺氧、LACK of OXYGEN 缺乏氧气。）

我们报道了一例涉及前臂、对侧小腿、臀部和股部的骨筋膜室综合征病例。这是首例报告中涉及四个解剖区域的骨筋膜室综合征。对于臀部和股部的筋膜室，采用了一个切口进行减压手术，以便后续伤口护理和闭合。我们在此报告了该病例的治疗结果。

一名76岁男性在大雨后的第二天，在溪流中钓鱼时遭遇事故。一棵直径约40 cm的树木砸中了他。事故发生时，他仰卧，右上臂至左腹股沟被树木压住，无法移动（图1）。事故发生后10小时，患者被救出并送往最近的急诊医院。15小时后，他被转送至我院急诊室，接受进一步检查和重症监护。患者无显著既往病史，未服用任何药物。

图2：基于患者访谈数据绘制的受伤机制示意图。患者呈仰卧位，树木从右上臂至左腹股沟斜向压住其身体。

到达我院时，生命体征如下：呼吸频率为30次/分；在吸氧3L/min下，血氧饱和度为98%；脉搏为94次/分；血压为114/82 mmHg；格拉斯哥昏迷评分为13分（睁眼3分，言语4分，运动6分）；体温为36.6摄氏度。体格检查显示右前臂和左小腿肿胀且伴有疼痛（图2-a和图3-a1）。左脚上可见紫癜和水疱（图3-a2）。血液检查显示肌肉酶显著升高，同时血清钾和乳酸水平也有所升高。表1列出了实验室检查结果。根据临床症状，患者被诊断为右前臂和左小腿骨筋膜室综合征及挤压综合征。影像学检查发现左尺骨骨干骨折和左锁骨远端骨折，均选择保守治疗。桡骨、骨盆及下肢未见骨折。

图3：右前臂骨筋膜室综合征的临床表现、筋膜切开术及伤口闭合过程。a：事故后15小时的右前臂，表现为肿胀、紫癜及表皮剥脱，伴有明显的疼痛。b：进行单切口筋膜切开术，浅屈肌呈现不良血供表现。c：采用刃厚皮片移植（STSGs）闭合伤口。*桡侧腕屈肌；†指浅屈肌；‡掌长肌；§尺侧腕屈肌；#腕管；‖掌侧筋膜室；‖‖移动肌群筋膜室。

病例报告

患者在急诊室接受气管插管后，被转入重症监护中心。入院后，由于挤压综合征的存在，患者需要立即进行血液净化治疗（血液透析滤过）。同时，在急诊科为患者进行了右前臂和左小腿的筋膜切开术。右前臂的手术切口从肘关节内侧至腕关节桡侧，并沿掌侧纵向切开。手术中，发现指浅屈肌颜色不佳。根据肿胀和张力的情况，对掌侧和活动肌群的筋膜室进行了减压，但背侧筋膜室未予松解（图2-b）。左小腿则进行了两个切口（内侧和外侧）的筋膜切开术，所有筋膜室（前侧、外侧、深后侧和浅后侧）均得到了减压。前侧、外侧和浅后侧的筋膜室肿胀尤为严重（图3-b）。

图4：左小腿骨筋膜室综合征的临床表现、筋膜切开术及伤口闭合过程。a1、a2：事故后15小时的左小腿及左脚，出现小腿疼痛性肿胀伴紫癜，脚部紫癜及水疱。b1、b2：双切口筋膜切开术；b1为内侧切口，b2为外侧切口。c1、c2：伤口闭合；c1为内侧切口延迟一期闭合，c2为外侧切口采用刃厚皮片移植（STSGs）闭合。*浅后侧筋膜室；†外侧筋膜室；‡前侧筋膜室。

表1：转至我院时的实验室检查结果

尽管进行了大量液体输注和连续血液透析滤过治疗，但即使在初期治疗后，血清肌酸激酶水平仍维持升高（图4）。伤后40小时，患者左大腿和左臀部区域出现明显肿胀和紧张（图5-a）。对肌间筋膜室内压力进行了测量，压力如下：臀大肌56 mmHg，阔筋膜张肌46 mmHg，大腿前侧19 mmHg，大腿后侧23 mmHg（桡动脉血压为110/58 mmHg）。患者被诊断为左臀部和股部骨筋膜室综合征，并进行了筋膜切开术。通过Kocher-Langenbeck入路（一种用于髋部骨折的后侧入路）进行了臀部切口，切口向远端延伸至大腿外侧（图5-b1）。患者的三个臀部解剖区——臀大肌、臀中肌/臀小肌和阔筋膜张肌——均得到松解。臀大肌、臀中肌和臀小肌颜色不佳。在大腿部，通过同一皮肤切口松解了前侧筋膜室，股外侧肌也得到了减压。未对股部其他筋膜室进行松解，因为前侧筋膜室减压后，肿胀和张力明显改善，且大腿肌肉颜色良好（图5-b2）。筋膜切开术后未进行筋膜室内压力测量，因为术中已经明显证明减压成功，且为避免进一步的侵入性操作。

图5：血清肌酸激酶（CK）、肌红蛋白（Mb）及乳酸（Lac）水平的变化。左侧纵轴显示CK（U/L）与Mb（ng/mL）值，右侧纵轴显示Lac值，横轴为事故后的时间（小时）。CK：肌酸激酶；Mb：肌红蛋白；Lac：乳酸；h：小时。⁎右前臂及左小腿骨筋膜室综合征筋膜切开术；‡左臀部及左股部骨筋膜室综合征筋膜切开术。

左小腿未见肌肉坏死。第17天，内侧切口进行了延迟一期闭合，外侧切口则进行了刃厚皮片移植（图3-c）。桡侧腕屈肌、指浅屈肌和尺侧腕屈肌逐渐出现部分坏死。第17天，对这些肌肉进行了清创，并开始负压伤口治疗（NPWT）。第21天，桡侧腕屈肌和掌长肌发生坏死，并进行了清创处理。第28天，完成了刃厚皮片移植（图2-c）。

在左臀部和股部，部分臀大肌和臀中肌发生坏死。第17天，进行清创后开始了负压伤口治疗（NPWT）。第20天，对大腿进行延迟一期闭合，并继续对臀部表面进行负压伤口治疗。第31天，剩余伤口成功闭合（图5-c）。

图6：左臀部及股部骨筋膜室综合征的临床表现、筋膜切开术及伤口闭合过程。a1、a2：事故后40小时的臀部及股部区域，臀部至股部区域明显肿胀紧张，且大腿内侧可见水疱。b1：计划皮肤切口标记；臀部切口根据Kocher–Langenbeck入路设计，并向大腿外侧延伸。针对臀部三个独立分区（臀大肌、臀中肌/臀小肌及阔筋膜张肌）及大腿前侧筋膜室进行减压，臀大肌、臀中肌及臀小肌表现为不良血供。股外侧肌膨出（b2）。c：臀部及股部区域的延迟一期闭合。*臀大肌；†臀中肌；‡阔筋膜张肌；§股外侧肌。

第11天，患者接受了气管切开术。随后，镇静药物逐渐停用。尽管存在谵妄症状，患者仍能进行交流。第16天，患者成功脱离呼吸机。由于急性肾损伤，患者接受了急性血液净化治疗，直至第26天。在住院期间，频繁对伤口进行观察和冲洗，伤口培养显示有多种细菌生长。针对伤口感染和菌血症，患者接受了抗生素治疗。总体状况改善后，患者于第43天从高级重症监护中心出院。

转入康复医院后，患者于第144天出院。出院时，他能够独立生活，无需任何外部支持，并能够继续进行钓鱼和经营菜园等活动。

图7：出院后患者恢复良好

讨论

臀部和股部骨筋膜室综合征

臀部和股部骨筋膜室综合征通常由长期制动引起，亦有报道与手术体位相关。臀部包含三个筋膜室：臀大肌、臀中肌/臀小肌和阔筋膜张肌。手术减压通常采用髂骨后侧入路，其中Kocher-Langenbeck入路是最常用的手术方法。股部骨筋膜室综合征通常由钝性创伤引起，也有运动诱发的案例报告。股部包含三个筋膜室：前侧、后侧和内侧。手术入路通常涉及单侧筋膜切开术。

在本例中，臀部和股部骨筋膜室综合征的诊断直到入院后的第二天才被确认。这可能是由于臀部和股部筋膜室的容积较大，导致患者到院时症状和体征相对较轻。患者受伤时，一棵树从右上臂至左腹股沟斜向压过他。因此，应特别注意评估腹股沟周围的损伤情况。

臀部和股部骨筋膜室综合征的治疗策略

根据目前的文献，关于臀部和股部同时发生骨筋膜室综合征的报告较少。McNamee等人曾报告过一例由酒精和静脉药物中毒后长时间制动导致的臀部和股部骨筋膜室综合征。在该病例中，右臀部和右大腿外侧的肌间筋膜室内压力分别升高至50 mmHg和48 mmHg。与我们的病例相似，他们采用Kocher-Langenbeck入路进行手术切口，且未发现肌肉坏死。此外，Gavriilidis等人也报告了一例无骨折的臀部和股部骨筋膜室综合征病例，该病例由意外跌倒引起。他们提到，在脊髓麻醉下进行臀部和股后部的筋膜切开术，但具体入路和伤口状况尚不明确。值得注意的是，治疗同侧臀部和股部骨筋膜室综合征的最合适手术入路仍未明确。

在本例中，我们对臀部和股部的减压采取了Kocher-Langenbeck入路，并将切口延伸至股部。这一皮肤切口足以达到六个筋膜室：臀部和股部各三个。这种入路使得伤口处理变得相对简单和直接。例如，负压伤口治疗（NPWT）可以通过单一切口同时应用于臀部和股部。我们认为，这种臀部至股部的单切口筋膜切开术对于治疗同侧臀部和股部骨筋膜室综合征具有显著效果。

总之，我们报告了一例涉及右前臂、左臀部、左大腿和左小腿的骨筋膜室综合征病例。我们认为，单切口入路对于手术治疗同侧臀部和股部筋膜室综合征是有效的。

骨筋膜室综合征要点总结

• 骨筋膜室综合征：是一种外科急症，表现为密闭筋膜腔内的压力升高。

• 常见部位：通常发生在肢体损伤中，如胫骨或前臂骨折、挤压伤、再灌注损伤，或因石膏/敷料包扎过紧引起。

• 紧急性：该病症需立即干预，以防止坏死和永久性损伤。骨筋膜室综合征可能累及肢体、腹部或其他肌肉筋膜室。

• 病理生理：筋膜腔内压力升高可破坏局部血流和毛细血管灌注，导致液体外渗、肌肉缺血及坏死。

• 危险因素：大手术、钝性创伤、烧伤、再灌注损伤、挤压伤、骨折、过紧石膏、腹腔内出血、穿透性创伤及恶性肿瘤。

• 症状：表现为与损伤程度不符的剧烈疼痛、感觉异常及肌力减退。晚期阶段可出现肌肉挛缩、感觉完全丧失及肢体苍白。

• 临床体征：包括被动牵拉痛、肢体紧张、麻木和瘫痪。

• 诊断：主要依赖临床表现。筋膜室内压监测可辅助诊断，若压力超过40 mmHg或舒张压与筋膜室压力差值小于30 mmHg，则提示风险增高。

• 处理：在一小时内进行急诊筋膜切开术。应及时移除过紧石膏或绷带，并维持血压。

• 腹腔室隔综合征：腹腔内压超过20 mmHg并伴随多器官衰竭。需进行剖腹手术治疗。

• 并发症：包括不可逆的神经血管损伤、神经功能障碍、肌肉/关节挛缩、感染、截肢及长期残疾。

参考文献：

Tomotaka Miura1, Takahito Miyake，Treatment strategy for compartment syndrome at multiple regions due to injuries caused by a tree fall: a case report.

https://doi.org/10.1186/s12245-024-00675-5.

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