急性冠状动脉综合征（ACS）是全球健康的重大挑战。心血管疾病是首要死因，每年导致近1790万人死亡，急性冠脉事件占很大比例。例如在美国，每年因ACS住院人数超过120万。除了高死亡率，ACS还带来显著的疾病负担和高昂医疗花费。因此，持续改进诊疗策略至关重要。

2023年，欧洲心脏病学会发布了统一的ACS管理指南，将此前针对不同类型心梗的建议合并，涵盖了从不稳定心绞痛到心肌梗死的全过程。该指南贯穿了从初次诊断、风险分层到急性期治疗和长期二级预防的所有环节。其核心在于：及时进行介入评估和必要的血管重建、采用恰当的抗栓治疗、并顺利过渡到以患者为中心的长期预防。

然而，医学证据在不断更新。2023年以来，特别是到2025年，多项重要的临床试验结果发布，对一些传统做法提出了挑战，并指明了改进方向。例如，关于心梗介入术后何时停用阿司匹林、抗血小板治疗需要多久的新研究，帮助我们更好地平衡血栓和出血风险。同时，2025年的血脂管理指南更新强调，对于符合条件的患者，应在住院期间就启动更积极的降胆固醇治疗，例如联合使用高强度他汀和依折麦布。

近年来，ACS临床实践呈现出几个重要趋势：

• 第一，抗栓方案力求“节省阿司匹林”。新证据表明，经过选择的患者，在短期双联抗血小板治疗后停用阿司匹林，仅用另一种强效抗血小板药，可以减少出血而不增加血栓风险。

• 第二，抗血小板治疗时长更加个体化。根据患者的出血和血栓风险评分，为高危出血者缩短疗程，为高危血栓者延长治疗

• 第三，对非ST段抬高型心梗的介入时机更灵活。是否紧急做手术取决于风险高低，而非固定时间表。

• 第四，血脂管理更积极。建议在心梗后尽早强化降脂，住院期间即可启动联合治疗，以达到更严格的目标。

• 第五，二级预防全面个性化。根据患者具体情况，选择有心血管获益的降糖药、考虑加用抗炎药，并注重生活方式和康复。

本综述旨在整合2023至2025年的新进展，为临床医生提供清晰、可操作的策略，帮助实现更个性化、精准的ACS管理。

ACS通常因心脏表面冠状动脉的斑块破裂引发，导致血栓形成、心肌缺血坏死。心梗可分为不同类型：1型是斑块直接破裂形成血栓；2型是心肌供氧需求失衡所致；还有其他非缺血性心肌损伤。

2.1. 斑块的三种形态

斑块破裂最常见，指斑块表面的纤维帽裂开。斑块侵蚀是血管内壁损伤但纤维帽完整。钙化结节是斑块内的钙化刺破纤维帽。后两者较少见。

光学相干断层扫描技术能在活体内区分这些类型。基于此，出现了对斑块侵蚀病变不植入支架、仅用强化抗栓药物的治疗策略，并显示出良好效果。

相比之下，钙化结节处理更复杂，手术难度和风险更高。这支持在介入治疗中使用血管内影像来优化支架放置，但对侵蚀病变可考虑保守治疗。

2.2.MINOCA：非阻塞性心梗

MINOCA（冠脉造影显示管腔狭窄<50%的心肌梗死）占所有MI的5-10%，其原因多样，包括伴有远端栓塞的斑块破裂、冠状动脉痉挛、冠状动脉微血管功能障碍、自发性冠状动脉夹层（SCAD）以及非缺血性类似情况（心肌炎、takotsubo心肌病）。当代医学主张通过系统性的心脏影像学检查（如CMR和冠脉影像）来精确分型，以实现靶向治疗。

2.3.SCAD：自发性冠脉夹层

自发性冠状动脉夹层（SCAD）非动脉粥样硬化性、非医源性的冠状动脉壁分离，由内膜撕裂或壁内血肿引起。SCAD被认为是ACS的病因，尤其在年轻女性中，并常与纤维肌性发育不良或围产期/产后状态相关。主流治疗范式是对血流动力学稳定的患者采取保守治疗，因其自发愈合率高，且对夹层节段进行PCI导丝操作存在技术风险。侵入性治疗仅用于持续缺血或左主干/近端关键血流受限的情况。

2.4. 冠脉痉挛与微血管功能障碍

心外膜冠状动脉痉挛可通过短暂、强烈的血管收缩引发ACS。国际上有明确的诊断标准来判断这种“血管痉挛性心绞痛”。

心脏里更微小的血管也可能出现功能异常，这被称为“微血管心绞痛”。它常与表面血管的问题同时存在，也可能导致检查时看不出明显血管堵塞的心脏病发作。

• 血管痉挛：常用钙通道阻滞剂、硝酸酯类药物来缓解痉挛。

• 微血管功能障碍：需要综合控制心绞痛和相关的危险因素。

2.5. 血栓与炎症

除了斑块问题，身体的免疫炎症反应也会加剧血栓形成和心肌损伤。这为心梗后使用抗炎药物（如低剂量秋水仙碱）降低复发风险提供了依据。但抗炎治疗并非对所有患者有效，可能更适合炎症指标持续较高的患者。

高灵敏度肌钙蛋白检测彻底改变了ACS诊断流程，能更早发现心肌损伤。指南推荐0/1小时或0/2小时的快速检测方案，有助于在急诊室快速排除或确诊心梗。

准确的风险分层对决定治疗强度至关重要。GRACE评分是经典工具，新版GRACE 3.0进行了优化，能更准确地预测风险，帮助决定介入手术时机。

对于低中危患者，冠状动脉CT血管成像可用于快速排除严重狭窄。但介入术后常规CT复查并未被证明能普遍改善最终结局，建议仅用于有复杂情况或症状不明确者。

血管内超声和光学相干断层扫描等有创影像技术能清晰显示血管内情况，指导优化支架植入。血流储备分数等功能学检查有助于判断狭窄是否真的导致缺血。

既往研究已证实对多支病变的STEMI患者进行完全血运重建的获益。2025年的新数据进一步细化了处理非罪犯病变的时机，以及影像学如何指导优化PCI。

4.1. STEMI中仅处理罪犯病变 vs. 完全血运重建

对于合并多支病变的STEMI患者，完全血运重建相较于仅处理罪犯病变能改善预后，此结论由2019年的COMPLETE试验确立。新近的OPTION-STEMI试验提供了更细致的视角：它将患者随机分为在初次手术中立即完成完全血运重建，或是在同次住院期间分阶段完成。结果显示，立即完全血运重建组1年内的主要复合终点（死亡/心梗/计划外血运重建）发生率更高，且未达到非劣效性标准。该数据支持对大多数患者（尤其存在血流动力学不稳定或心衰时）在急性期仅处理罪犯病变，而后在出院前分阶段处理非罪犯病变。

4.2. 冠状动脉内影像与功能学的作用

血管内影像（IVUS/OCT）已成为优化ACS患者PCI的核心工具，能改善支架尺寸选择、扩张与贴壁，从而减少不良事件（图1）。一项大型当代荟萃分析证实，与单纯造影引导相比，影像引导的支架置入能显著降低复合不良结局（图2）。在功能学评估方面，FLOWER-MI试验显示，在STEMI患者中，FFR引导的完全血运重建并未优于造影引导。当前实践趋势倾向于：对ACS PCI（尤其是左主干、分叉、钙化等复杂病变）常规使用影像引导；在患者病情稳定后，可选择性使用功能学来辅助非罪犯病变的决策。

图1. IVUS在ACS患者PPCI中应用示例。 (A) 诊断性冠状动脉造影显示LAD罪犯病变；(B) IVUS显示罪犯病变伴大的软斑块（箭头）压迫管腔；(C) LAD病变成功置入药物洗脱支架；(D) IVUS显示管腔完全开放及支架成功置入。

4.3. PCI后监测影像学

最新研究显示，PCI术后并不需要为所有患者常规进行影像学复查。PULSE试验表明，术后6个月常规使用冠状动脉CT（CCTA）进行监测，并不能改善患者长期的临床结局（如死亡、心梗等）。虽然CCTA检查可能发现更多问题并减少部分心梗发生，但同时也导致了更多非必需的手术干预，且并未减少真正有临床需要的再次治疗。考虑到检查本身的辐射、造影剂风险以及可能引发过度治疗，目前仅建议对血管情况复杂或术后出现不明原因症状的患者，进行针对性的影像学随访。

图2. OCT引导的ACS介入治疗示例。(A) 冠状动脉造影显示左回旋支近端存在显著狭窄（箭头所示）；(B) OCT图像显示斑块破裂及管腔状况；(C) 针对罪犯病变行PCI后的造影结果；(D) OCT显示支架置入后的效果。

ACS-PCI术后传统的12个月双联抗血小板治疗（DAPT）标准正趋于个体化，近期研究旨在明确缩短治疗或停用阿司匹林的适用人群与时机。

5.1. 急性期与围术期考量（包括休克）

ACS-PCI患者仍以阿司匹林联合强效P2Y12抑制剂（普拉格雷或替格瑞洛）为基础方案。对于合并心源性休克的患者，DAPT-SHOCK AMI试验表明，早期静脉使用坎格瑞洛虽未能证明在主要终点上非劣于口服替格瑞洛，但其能实现可靠的血小板抑制，可作为肠内吸收存疑时的桥接策略，待病情稳定后转为口服药物。

5.2. PCI后DAPT方案与时长及个体化降阶治疗

现行指南在推荐12个月DAPT的同时，也为个体化调整留出空间。最新证据进一步细化：

• (a) 极早期停用阿司匹林： NEO-MINDSET试验显示，在非选择的ACS患者中，PCI术后4天内即转换为P2Y12抑制剂单药治疗未能达到缺血终点非劣效性，且早期缺血风险（包括支架内血栓）增加，故不支持在ACS急性期普遍停用阿司匹林。

• (b) 1个月后停用阿司匹林： TARGET-FIRST试验表明，对于完成血运重建且1个月内无事件的低风险心梗患者，换用P2Y12抑制剂单药治疗在净临床结局上非劣于继续DAPT，且出血更少，支持对此类患者进行靶向降阶。

• (c) 短疗程DAPT： 务实的DUAL-ACS试验提示，对所有心梗患者采用3个月DAPT，其缺血结局与12个月方案相似，且可能减少大出血，支持在缺血风险低而出血风险高的患者中考虑缩短疗程。

• (d) 复杂/高危PCI： TAILORED-CHIP试验表明，对此类患者进行不必要的强化抗血小板治疗并未改善净临床结局，反而增加出血，标准DAPT方案仍属合适。

5.3. ACS后CABG

近期研究为冠脉搭桥术（CABG）后的抗血小板策略提供了依据：

• TACSI试验显示，ACS后CABG患者使用替格瑞洛联合阿司匹林12个月并未比单用阿司匹林减少缺血事件，反而增加大出血，支持将阿司匹林单药作为默认方案。

• TOP-CABG研究支持，在CABG术后采用3个月DAPT后转为阿司匹林单药，在维持静脉桥血管通畅方面非劣于12个月DAPT，且出血更少，是该人群的合理平衡策略。

5.4. 同时需口服抗凝药的患者

对于需长期口服抗凝药（如房颤患者）的ACS患者，现行指南推荐：起始短期（≤1周，极高危可延长至1个月）的三联抗栓治疗（OAC+阿司匹林+氯吡格雷），随后转为双联治疗（OAC+氯吡格雷）至12个月，之后长期单用OAC。此原则与最新证据一致。

5.5. 抗栓治疗期间胃肠道出血预防

对于接受抗栓治疗的高胃肠道出血风险患者，建议常规联用质子泵抑制剂（PPI）。HELP-MI试验发现，常规筛查和根除幽门螺杆菌并未显著降低总体消化道出血风险，获益可能限于特定高危亚组。因此，PPI仍是预防基石，仅考虑对极高危患者进行靶向的幽门螺杆菌检测。

ACS后长期管理核心在于积极控制危险因素与规范药物治疗。当前趋势强调早期强化降脂、早期使用心-肾-代谢药物，并根据个体情况优化抗栓与神经激素治疗。

6.1. 降脂策略与残余风险

• 强调早期联合强化降脂。对于极高危ACS患者，住院期间即应启动高强度他汀，并考虑联合其他降脂药（如依折麦布、PCSK9抑制剂），快速且深度降低低密度脂蛋白胆固醇至目标值（<1.4 mmol/L）。

• 对于甘油三酯升高者，高纯度二十碳五烯酸乙酯可能有益。

• NEWTON-CABG试验提示，强化降脂虽能降低LDL-C，但未能减少冠状动脉搭桥术后2年的静脉桥血管病变。

6.2. 神经激素阻断与血压

• 血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素II受体拮抗剂与盐皮质激素受体拮抗剂仍是心梗后合并心衰或左室功能不全患者的基础治疗。

• β受体阻滞剂在无心衰、左室射血分数保留的患者中，其长期常规使用的获益证据有限，但仍适用于控制心绞痛、心律失常及心衰患者。

6.3. 心脏代谢药物

• 心梗后早期启动钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂安全，可减少心衰住院风险，但其对主要心血管不良事件的普遍降低作用尚未确立。

• 胰高血糖素样肽-1受体激动剂在符合条件的ACS幸存者（如超重/肥胖）中能明确降低心血管事件风险。

6.4. 全面预防与依从性

• 心脏康复项目价值最高，可显著降低死亡率和再住院率。

• 戒烟、接种流感疫苗以及使用固定剂量复方药片（可提高服药依从性）均是重要的非药物干预措施。

6.5 特殊人群管理

• 女性患者：常表现为非阻塞性病变或微血管病变（如MINOCA），出血风险更高。诊疗时需关注性别差异，个体化调整抗栓方案。

• 老年与衰弱患者：侵入性治疗策略需个体化评估。应常规进行衰弱评估，优先选择经桡动脉入路和出血风险较低的药物。

• 慢性肾脏病患者：需平衡缺血与出血风险，抗栓治疗时常需缩短双联抗血小板疗程或调整药物剂量。

• 心源性休克患者：临时机械循环支持（如Impella CP）可能改善特定患者的生存率，但并发症风险高，应谨慎选择。

• 种族特异性：东亚患者常表现为“高出血、低缺血”风险特征，地区共识支持采用较短或较低强度的抗栓策略。

• 妊娠相关ACS与自发性冠状动脉夹层：以保守治疗为首选，介入治疗仅用于持续缺血等高危情况。

• ACS PCI后抗栓治疗的时长和阿司匹林使用：最新试验未解决问题，但支持避免在ACS患者中过早停用阿司匹林。对于无并发症的患者，1个月后可考虑停用阿司匹林，未来需基于风险、性别、种族等因素进行个体化调整。

• 多支病变STEMI再血管化时机：研究表明，立即完全再血管化对一些患者有益，未来需明确哪些患者能从中受益。

• CABG后抗血小板治疗：12个月的DAPT未优于阿司匹林单药，且有出血风险；3个月DAPT后转为阿司匹林单药的策略更为可行。需要考虑桥血管类型和手术差异。

• 心源性休克与血小板抑制：坎格瑞洛可实现快速强效的血小板抑制，适用于口服吸收不确定时作为桥接治疗。

• 抗炎与抗凝创新：低剂量秋水仙碱在减少心梗后复发方面具有潜力，FXIa抑制剂的研究热度下降，ACS特异性临床试验仍在进行。

• AMI后心-肾-代谢药物：SGLT2抑制剂和GLP-1受体激动剂的研究显示，SGLT2抑制剂有心衰住院减少作用，而GLP-1RA可减少心血管事件。针对不同表型的研究仍在进行。

• 影像学、监测与非支架策略：IVUS/OCT引导的复杂PCI能改善手术效果。对于左主干PCI，常规使用CCTA监测并不推荐。

• 性别与表型特异性二级预防：关于LVEF保留或轻度降低患者的研究显示性别差异影响治疗效果。东亚共识支持定制化抗栓策略。

• 手术二级预防与桥血管生物学：CABG后加用依洛尤单抗未降低静脉桥血管病变率，提示桥血管失败与LDL关系不大。

本综述整合了近期ACS管理的关键进展。核心趋势是治疗更加个性化。在抗栓方面，对低危患者可考虑更早停用阿司匹林或缩短疗程。在介入策略上，支持分阶段处理多支病变。在血脂管理上，主张住院期间就启动强化联合治疗。同时，SGLT2抑制剂、GLP-1受体激动剂等药物为特定患者提供了新选择。通过应用这些新证据，临床医生能为ACS患者提供更精准、以患者为中心的诊疗。

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