碎裂 QRS 波(fragmented QRS complex) 是指冠心病心肌梗死患者心电图新出现或已经存在 QRS 波的三相波(RSR' 型) 或多相波, 并排除了完全性或不完全性束支阻滞。碎裂 QRS 波是冠心病心肌梗死心电图一个并非少见的表现, 但少数心肌病等其他心脏病患者的心电图也能出现碎裂 QRS 波, 应当注意鉴别。
(1)QRS波呈三相波或多相波: 典型者呈 RSR' 型,但也有多种变异(图 1)。多相波常由 R 波或 S 波的多个顿挫或切迹形成, S 波切迹多数发生在 S 波底部。
(2) 伴有或不伴有 Q 波, Q 波可能存在单个或多个切迹或顿挫, 可形成 QR 或 Qr 型 QRS 波。
(4) 除外完全性或不完全性束支阻滞及室内阻滞: 当 RSR' 形态的 QRS 波出现在右胸前 V1 和 V2 导联时诊断为不完全性右束支阻滞( <100ms) 或完全性右束支阻滞( >120ms) , 而 RSR' 形态的 QRS 波出现在左胸前 V5 和 V6 导联时诊断为完全性或不完全性左束支阻滞。
(5) 三相或多相碎裂 QRS 波常出现在冠状动脉供血区域对应的 2 个或 2 个以上的导联。
(6) 同一患者同次心电图的不同导联, 碎裂 QRS波可表现为不同形态(图 2)。
2. 碎裂 QRS 波的发生率
碎裂QRS波在心肌梗死患者心电图的发生率尚无详尽统计, 目前已有的资料表明, 心肌梗死时碎裂QRS波的发生率明显高于病理性Q波, 而前壁、侧壁、下壁等不同部位的心梗病人中, 下壁心梗时出现碎裂QRS波最多。
一组 479 例患者中, 不同心梗部位碎裂 QRS 波的发生率: 前壁 9.6%( 46 例) , 侧壁 7%( 33 例) , 下壁35.9%( 172 例) 。而 Q 波的发生率比其低: 前壁 2.1%( 10 例) , 侧壁 1.3%( 6 例) , 下壁 12.3%( 59 例) 。资料表明, 碎裂 QRS 波在女性伴不典型心绞痛症状的患者, 在伴糖尿病和老年痴呆患者中的发生率较高。
3. 碎裂 QRS 波出现的时间与演变
就碎裂QRS波的病理生理学意义而言, 可将其视为等位性Q波, 并与胚胎性r波的发生机制和临床意义相仿, 因此, 碎裂QRS波兼具病理性Q波和胚胎性r波的共同特征。急性缺血或急性冠脉综合征发生时, 碎裂QRS波出现的时间要比超急期T波及损伤性ST段的改变出现在后, 多数在心肌缺血发生后的几小时或十几小时出现( Q 波出现的时间 6～14h, 平均 9h) , 与胚胎性r波相似, 碎裂QRS波还可能在急性心肌缺血发生后几天内出现。碎裂QRS波的演变存在三种情况: ①从无到有, 并稳定存在: 当碎裂QRS波长期稳定存在时, 提示该部位心肌存在陈旧性心肌梗死; ②从无到有, 进展为Q波: 即碎裂QRS波出现后, 可随心肌缺血的加重进展为病理性Q波; ③从无到有, 再消失: 碎裂QRS波在急性心肌梗死发展过程中呈一过性出现，并随心肌缺血的改善或病程的进展而消失( 图 3) 。
碎裂 QRS 波的多种形态可在不同导联出现, 多数情况下, 其按照冠脉主支向心肌供血区域相对应的导联分布, 在 V1~V5 导联出现时提示前壁心梗, 在Ⅰ、aVL、V6 导联出现时提示侧壁心梗, Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联出现时提示下壁心梗。但部分病例, 碎裂 QRS 波出现的导联存在“混乱”的情况, 即出现跨越冠脉心肌供血区域对应导联的分布情况。
为直观观察冠脉闭塞对不同部位心肌缺血程度的不同影响, 常依据心脏左室的 4 个扇形区和三个不同层面将左室心肌分成 12 个区域段( 图 4) 。多数情况下, 某冠脉病变主要影响该冠脉供血的心肌。但不同个体能够存在多种个体化因素, 包括: ①冠脉解剖的变异: 不同个体, 心脏在胸腔的相对位置存在较大变异, 或冠脉在心脏胚胎发育中出现了数量或位置的异常, 这些变异均属先天因素引起; ②冠脉供血区的重叠: 不同部位的心肌多数由两支冠脉双重供血, 形成心肌供血的重叠区; ③侧支循环: 当某冠脉发生严重狭窄甚至闭塞时, 其他冠脉的主支对该部位的心肌常形成侧支循环, 一旦发出侧支循环的冠脉闭塞时, 将引起其供血的心肌和侧支循环供血的心肌同时发生缺血, 使缺血心电图出现的导联发生。
单纯碎裂 QRS 波的诊断只凭其三相或多相波的形态特征就可做出。但进一步通过碎裂 QRS 波进行陈旧性心肌梗死的诊断时需具备更多的条件。
2. 对于无症状性心肌梗死, 需要其他影像学检查证实存在心肌瘢痕或心肌运动的异常区。
3. 病史不确定, 但有系列心电图做对比, 证实原来的心电图并无碎裂 QRS 波。
4. 心电图 2 个或 2 个以上的导联存在碎裂 QRS波, 并按冠脉供血对应的导联区域分布。
5. 除外束支阻滞。根据上述标准, 心肌梗死伴发碎裂 QRS 波的诊断并不困难。
6. QRS 波发生的碎裂与多向顿挫, 常使碎裂QRS波出现“低电压”改变, 因此, 心电图 R 波振幅过低时, 对碎裂 QRS 波的诊断也有提示作用( 表 1) 。
表 1 中的数值有重要的临床意义, 除碎裂QRS波容易出现 R 波振幅过低外, 实际上, 无异常 Q 波时, QRS 波背离心梗区域的偏移就能出现 R 波的振幅过低, 因此, 心电图 R 波幅度的单纯过低, 就能提示心梗的存在。除此, 绝大多数的碎裂 QRS 波是心肌梗死伴发的心电图表现, 但少数情况时, 晚期扩张型心肌病伴严重心衰者心电图也能出现碎裂QRS波。因此, 碎裂QRS波并非心肌梗死特异的心电图表现, 诊断时需做相应的鉴别。
碎裂 QRS 波的概念近几年重新受到重视, 这与冠心病溶栓与冠脉介入治疗时代引起的各种新情况、新变化有关, 也与近年对碎裂 QRS 波的深入研究密切相关。碎裂 QRS 波重要的临床意义集中在提高陈旧性心肌梗死的诊断率及心肌梗死高危患者的预警作用。
( 一) 碎裂QRS波在陈旧性心梗的诊断中优于病理性Q波
心电图病理性 Q 波一直是陈旧性心肌梗死最重要的诊断指标, 但相当比例的患者随心梗发生时间的延长, 病理性 Q 波将减小或消失, 尤其在溶栓及冠脉介入治疗的时代, 心肌梗死后病理性 Q 波的消失率已从原来的 6%上升到 25%～63%, 这使病理性Q波在陈旧性心梗诊断中的敏感性下降。
而非 ST 段抬高型和非 Q 波型心肌梗死的患者,在其陈旧期几乎没有心电图特征性的诊断指标, 而在溶栓及冠脉介入治疗的时代, 这些类型心梗的发生率又明显增加。上述诸多原因使原有 Q 波或非 Q波型心梗患者中, 高达 2/3 的人在陈旧性心梗期不能经心电图诊断其心梗瘢痕组织的部位, 也无法确定心肌梗死的诊断。
因此, 对陈旧性心肌梗死患者急需寻找诊断价值更高的心电图指标。晚近的资料证实碎裂 QRS 波能明显提高陈旧性心梗的诊断率。
如上所述, 心脏核素灌注扫描和单光子发射心肌显像的运动负荷试验等检查能够敏感而特异地分辨和检测出灌注不良的心肌、无灌注的心肌瘢痕组织等, 是判断病变心肌存活性的准确而可靠的无创性检测方法。近年来, 以这些先进而敏感技术的检测结果为对照, 对碎裂 QRS 波在陈旧性心肌梗死诊断中的作用做了大量研究。
( 二) 碎裂 QRS 波是高危心梗患者预警的新指标
心肌梗死是心脏事件及心脏性猝死的高危人群, 75%的心脏性猝死患者既往有心肌梗死病史, 而心肌梗死病史作为单一的危险因素可增加 5%的心脏性猝死的危险, 而且随时间的推移心梗患者心脏事件及死亡率均明显增加 ( 1 年猝死的风险 14%, 3年升高到 38%) , 因此及时检出和识别心梗后心脏事件及猝死的高危患者并给予相应的治疗与预防, 一直是临床研究的热点。
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