锁骨骨折是锁骨完整性和连续性遭到破坏的一种骨折，根据骨折部位和形态，锁骨骨折可分为多种类型，如横断骨折，斜形骨折、粉碎性骨折等。最常见的骨折部位是锁骨骨干，在成人中占 67–69%，在儿童中甚至高达 90%。锁骨外侧端受累约占 28–30%，内侧端仅占 3% 。作为肩部与躯干唯一的骨性连接，锁骨在传导应力、保护神经血管方面具有关键作用，因此根据骨折类型和适应证选择恰当的治疗方式，实现解剖复位，对恢复肩关节功能具有重要意义。

发病原因及机制

• 如撞击、跌倒时肩部着地等，直接作用于锁骨导致骨折。

• 如跌倒时手掌着地，力量通过上肢传导至锁骨，引起骨折。

• 如剧烈咳嗽、打喷嚏等导致胸锁乳突肌强烈收缩，可造成锁骨骨折。

解剖特点

• 锁骨是人体最先发生骨化的一长管状骨，在发育过程中形成两个生理弯曲，外侧段后凸，内侧段前凸，形似横S卧于胸廓顶部前方。

• 外1/3呈扁平状(前方较平坦)，内1/3近似三棱形(上方较平坦)，(力学薄弱点)。全长位于皮下，近端与胸骨柄形成胸锁关节，远端与肩峰形成肩锁关节。是连接肩胛带和胸骨的唯一骨性结构。

临床表现

• 主要表现为局部肿胀、皮下瘀血、压痛或有畸形，畸形处可触到移位的骨折断端，如骨折移位并有重叠，肩峰与胸骨柄间距离变短。伤侧肢体功能受限，肩部下垂，臂贴胸不敢活动，并用健手托扶患肘，以缓解因胸锁乳突肌牵拉引起的疼痛。

• 触诊时骨折部位压痛，可触及骨擦音及锁骨的异常活动。幼儿青枝骨折畸形多不明显，且常不能自诉疼痛部位，但其头多向患侧偏斜、颌部转向健侧，此特点有助于临床诊断。有时直接暴力引起的骨折可刺破胸膜发生气胸，或损伤锁骨下血管和神经出现相应症状和体征。

临床检查

锁骨骨折视诊时，由于锁骨的浅表位置和相应的病史，可见典型姿态，可快速诊断。进一步的临床检查可通过视诊和触诊确定骨折部位。必须评估皮肤被刺穿的风险以及骨碎片导致血液循环障碍的风险。

由于疼痛症状，功能检查无法进行或明显受限，非必须进行。必须检查外周血液循环、运动功能和感觉功能，这可能提示伴随损伤。尤其在高速创伤情况下，应进行完整的体格检查。肺部听诊排除气胸。

伴随损伤：相邻的胸锁关节和肩锁关节也必须进行临床检查。外周脉搏质量、皮肤颜色或血肿的检查可能提示动脉或静脉血管损伤。与锁骨相关的血管损伤少见，但具有潜在的致命性。预计 1–3% 的锁骨骨折患者伴有血胸或气胸。其他相关损伤涉及胸锁关节、肩锁关节和颈椎。罕见情况下，也会出现锁骨下动、静脉和臂丛神经损伤。在高速和极高速创伤中，伴随损伤可能性大，所有骨折都必须进行伴随损伤检查。多项研究表明，外侧三分之一骨折可导致肩袖损伤，尤其部分撕裂（如下图）。此外，还可能发生肱二头肌长头腱损伤，例如滑车损伤或上盂唇从前到后损伤 。

左侧锁骨骨干骨折伴多发性肋骨骨折作为伴随损伤

影像学检查

X线

正位X线片：

显示锁骨全长及骨折部位，可观察骨折线形态、移位情况。

侧位X线片：辅助判断骨折端前后移位情况。

应力X线片：在患者疼痛可耐受情况下进行，有助于发现不完全性骨折或隐匿性骨折。

CT检查：清晰显示锁骨骨折部位、骨折线形态及移位情况，可发现X线平片难以诊断的隐匿性骨折。

三维重建：立体展示锁骨骨折形态，有助于手术方案的制定。

MRI检查

MRI成像对软组织分辨率高，可清晰显示锁骨周围软组织损伤情况，如肌肉、韧带等损伤。

分型

AO 分型

AO 分型区分内侧（AO 15.1）、骨干（AO 15.2）和外侧（AO 15.3）骨折。AO 的目标是实现全球标准化的分类。

Allman 分型

Allman 分型根据骨折部位进行分类 ：

• I 型：中三分之一骨折，约占所有锁骨骨折的80%

• II 型：外三分之一骨折，外 1/3 骨折，约占15%

• III 型：内三分之一骨折，内 1/3 骨折，约占5%

Neer 分型

Neer分型将锁骨远端骨折分为三种类型:

• Ⅰ型: 为韧带间骨折，稳定, 无须手术; 该骨折的近折段与喙锁韧带的联结未受损坏，骨折无移位。其中包括锁骨的经肩锁关节面的骨折;

• Ⅱ型: 骨折为喙锁韧带与锁骨近折端之间的连续性丧失, 常需手术; 该型骨折的近折段与喙锁韧带的联结遭到破坏，骨折明显移位，

  Ⅱ型骨折虽只约占外侧端骨折的1/4，但骨折不愈合率极高(骨不连: 22%~44%，延迟愈合: 45%)

• Ⅲ型: 骨折伤及肩锁关节，可能出现创伤性关节炎,需二期切除锁骨远端以解除疼痛。

Jäger 和 Breitner 分型

Jäger 和 Breiter 对 Neer 分型进行了修改。Jäger 和 Breitner 分型的 I 型与 Neer 分型相同。II 型细分为喙锁韧带中锥状韧带区域的病变（IIa）和斜方韧带断裂（IIb）。III 型骨折位于喙锁韧带内侧。IV 型描述了一种罕见的、主要发生于儿童的病变。该分型的优点是可以推断骨折的稳定性，因此可用于治疗决策。

Craig 分型：

Craig在Allman的分类基础上进行细化：

①第一组：中1/3（占锁骨骨折的75%以上）。

②第二组：外1/3(占15%左右)。

Ⅰ型：轻度移位骨折（韧带间骨折）；

Ⅱ型：喙锁韧带内侧骨折，继发移位：

     A：锥形韧带和斜方韧带均完整，附着远侧骨折端

     B：锥形韧带断裂，斜方韧带附着于远侧骨折端

Ⅲ型：锁骨远端关节面骨折；

Ⅳ型：喙锁韧带与锁骨骨膜相连，近侧骨折端向上移位；

Ⅴ型：粉碎骨折，喙锁韧带与骨折两端均不相连，而与碎骨块相连。

③第三组：内1/3骨折  占锁骨骨折的5%～6%

Ⅰ型：轻度移位骨折；

Ⅱ型：明显移位骨折；

Ⅲ型：胸锁关节内骨折；

Ⅳ型：骨骺分离，见于儿童和青少年；

Ⅴ型：粉碎性骨折。

Robinson 分型

Robinson 分型是唯一能够对骨折进行细分以提出治疗建议和预后判断，并进行科学评估的分型。锁骨分为内侧端、骨干和外侧端，每个部位描述了 4 种不同类型。特别关注移位是否超过或小于一个骨干宽度。对于内侧端或外侧端骨折，还需区分骨折线是否累及关节。对于骨干骨折，还需对粉碎区域的程度进行分类。

治疗

非手术治疗

闭合复位：对于无明显移位的锁骨骨折，可采用闭合复位的方法，利用绷带或石膏固定。

药物治疗：给予患者非甾体类抗炎药、钙剂等药物，以缓解疼痛、促进骨折愈合。

定期复查：非手术治疗期间，需定期复查X线片，观察骨折愈合情况，及时调整治疗方案。

手术治疗

 一. 钢板内固定

• 能起到张力带固定效应。

• 可防止旋转移位。

• 固定牢固，可早期功能活动。

• 切口暴露大，影响美观。

• 骨膜剥离较多，影响骨折愈合速度，甚至出现骨不连。

• 感染率较高。

  
  

钢板和螺钉固定

A.锁骨骨折, B.前方钢板固定

双微型碎片钢板

锁骨骨折的切开复位内固定

( Collinge等改良)

前下方钢板和螺钉固定

• 患者取仰卧位，肩胛骨之间放置一个大的垫子，使受伤的肩胛带向后下降，这有助于恢复锁骨的长度和显露。

• 自胸骨切迹至肩峰前缘以骨折为中心做一个切口。

切口

• 松解横向的颈阔肌并确认锁骨上神经穿过锁骨前方。

• 沿锁胸筋膜在锁骨前方的附着处将其切开并仔细向下分离。

• 先沿内侧骨折块仔细分离，这里通常远离至关重要的锁骨下血管结构。对于急性骨折，只有少量软组织需要剥离。

• 复位骨折并用复位钳维持。

• 如果可能，使用拉力螺钉进行临时固定；可以考虑选择小的骨块螺钉进行临时固定，以确保钢板的良好贴附。

• 预弯3.5mm的钢板使其贴附于锁骨前下边缘。通常情况下，将一个8孔的钢板预弯成S形就能很好地贴附于锁骨边缘。

钢板依照解剖形态塑形

• 向后上依次固定螺钉。如果是斜行骨折，可将拉力螺钉通过内固定板或直接固定骨折放置，与骨折线大致成90°角。

螺钉向后向上 Acr.肩峰;SN.胸骨切迹

上方固定

• 对于上方固定，进行钢板塑形以适应锁骨上缘。从上向下依次固定螺钉，仔细检查，以避免损伤神经血管结构。

上部钢板固定

术后处理

• 手术侧肢体用吊带悬吊，告诉患者行钟摆和“画圆”练习，鼓励患者使用患肢但避免负重上举和牵拉。

• 患者通常在2~3个月骨折愈合出现时可恢复术前运动。

二. 髓内固定

• 手术操作简便；

• 内固定撤除方便；

• 固定不牢固，不能控制骨折断端旋转活动；

• 无断端间的加压作用；

• 容易发生骨不连；骨折畸形愈合；

• 易导致克氏针疲劳性折断（剪力）；

• 常有克氏针松动、滑移或游走的报道。

 A. 锁骨骨折, B髓内钉治疗

使用带尾帽远端有螺纹的髓内钉固定(Rockwood 锁骨钉)

• 患者半坐位于可透视x线手术台上，将放射增强器放在同侧，通过将x线透视机置于与头和足平面成45°可获得锁骨的正位像。

• 于肩锁关节以内 2~3cm 处锁骨的后外侧部做一个2~3cm 的切口。由于此处皮下脂肪较薄，应仔细操作，避免损伤其深部的颈阔肌。

• 使用剪刀将颈阔肌与其上方的皮肤分离开，并按照肌肉走向劈开肌纤维，应仔细操作，避免损伤锁骨上神经的中间支，该神经在锁骨中部直接位于颈阔肌深面，识别并牵开神经。

• 经切口使用巾钳将内侧锁骨的远端抬高。

提起锁骨内侧端

• 使用带有T形把手的、大小合适的钻钻通髓腔时，应小心不要钻透前方皮质 。

钻通近端髓腔

• 从锁骨内侧部将钻取出后，使用带有T形把手的大小合适的丝锥进行攻丝，直至达到前方皮质为止。推荐手动进行攻丝，尤其是对于身高矮的患者及直径较小的锁骨钉。

 用丝锥进行髓内腔攻丝

• 经切口将锁骨外侧端抬高，并外旋手臂和肩关节帮助显露。

• 使用大小相同的、带有T形把手的钻钻通髓腔。

髓腔内攻丝

• 在C形臂x线机透视的指引下，钻透锁骨的后外侧皮质。钻位于肩锁关节的后内侧、喙突水平处，并于不高于锁骨后外侧中部的位置穿出。

钻通远端髓腔

• 从锁骨外侧部将钻取出后，使用带有T形把手的、大小合适的丝锥进行攻丝，以便大的螺纹能够完全进入髓腔。如果攻丝过紧，可考虑使用大一号的钻再次钻孔。同样，推荐手动进行攻丝。

钻穿远端锁骨的后外侧皮质; 

• 当使用持骨钳固定住锁骨远端后，去除导针前端的螺纹，将导针自骨折端插入至锁骨远端髓腔，从锁骨远端后外侧皮质先前钻孔处穿出。

• 一旦导针穿出锁骨，即可在皮下触到导针尖端。在触到导针尖端处做一个小切口，并使用止血钳分离皮下组织。将止血钳的头端置于导针尖端的下方，以便导针从切口处穿出，然后将导针钻出直到内侧螺纹进入皮质。

髓内钉顶端切口

 

• 使用巾钳固定锁骨远端,使用T形手柄旋入螺钉(注意把持部位不要在螺纹处)，小心使螺钉旋入位置。确保插入正确。

牵引髓内钉复位骨折块

       

• 复位骨折并将导针钻入锁骨内侧端，直至所有的内侧螺纹均穿过骨折部。由于重力的缘故，通常会将手臂向下拉，抬高肩关节有助于导针钻入锁骨内侧端。

• 将内侧螺母拧在导针一段，然后拧上外侧螺母。通过钳子或改锥将这两个螺母锁定在一起。用T形扳手转动外侧螺母，使导针向内侧行进，直到其与前侧皮质接触。术中x线透视确定导针位置。

• 用改锥或扳手将两个固定的螺母拆卸下来。继续向前推进内侧的螺母，直到其接触锁骨外侧皮质。拧紧外侧螺母，直到其与内侧螺母结合。

 髓内钉最终的置入位置

• 用普通扳手使导针后退1cm，以便从软组织中显露螺母。确定锁骨针仍然固定在内侧骨块的皮质内。

• 用切针器切断导针，切断时尽量靠近外侧螺母的位置。用外侧螺栓钳再次将锁骨髓内钉推向前。

术后处理

将手臂放置在一个标准的吊带中，早期可进行轻柔的钟摆练习。10~14d拆除缝线，如果X线片上看到愈合，终止使用吊带; 可以不受限制地运动。但不允许进行力量练习、抗阻力运动或体育运动。如果影像学证实术后6周骨折愈合，则可以进行抗阻力和力量练习。手术后12周，应避免接触性体育项目(如足球、曲棍球)。术后12周骨折愈合时，可以取出髓内钉。

髓内钉固定改良版（锁骨中段骨折）

1、交锁髓内钉固定

半沙滩椅位，从骨折线外侧切开一个5-7cm切口，显露骨折线后扩髓。使用t型手柄，通过后外侧孔旋转插入直径最大且长度合适的钉子。用2.5 mm的钻头将导杆固定在钉的外侧锁孔上。

手术器械

（a, b）一名38岁男性左侧锁骨粉碎性骨折术前及术后8周前后位X光片；（c, d）术后2年骨折愈合后前后位X光片，显示创伤后短缩6.3%；（e）同一患者的临床图像。

2、OBS髓内固定技术

桥接组合式内固定系统（OBS）作为新型内固定器，在传统髓内固定系统技术上，增加了螺钉固定，避免了传统髓内克氏针固定并发症，来自遵义医学院第五附属医院的学者，采用此技术治疗锁骨中段骨折。

手术器械

经骨折断端处作长约2cm切口，暴露并清理骨折断端，将直径3mm的斯氏针从骨折端分别扩髓，近端扩至锁骨近端1/5（下图a）。同法翘起外侧骨折端后，将斯氏针向前方扩大穿出，直至斯氏针贯穿锁骨肩峰端背外侧皮质（下图b）。在克氏针穿出皮肤处做1-2cm切口，显露锁骨远端的背侧开口后拔除克氏针。根据锁骨形态，将预弯的连接杆从肩峰端开口置入锁骨远端髓腔（下图c）。将连接杆逆行穿过骨折端进入近端髓腔（注意避免穿出近端皮质）。最后将肩峰端连接杆尾部折弯贴附皮质，安装1-2枚固定块及螺钉完成固定（下图d、e）。对于骨折端存在明显移位骨块者，采用缝线捆扎或张力螺钉辅助复位固定至原位。如下示意图：

三、8字钢丝内固定

• 操作简便，切口小，暴露及手术损伤均较小。

• 术中扭结时即在两骨折端间产生挤压作用，起到牢固的内固定作用。

• 对粉碎性骨折无法做到对游离骨片的满意固定。

• 此方法最佳适应症应为横断形或短斜形骨折。

无论采取哪种手术方式，均应注意保护锁骨上神经（C2~3，分为前、中、后3支）、锁骨下神经及血管。

参考：

1、《坎贝尔骨科手术学》第14版 创伤骨科卷. 

2、Klavikulafrakturen.

3、New interlocking intramedullary nail for treating acute midshaft clavicular fractures in adults: A retrospective study.

4、Efficacy of intramedullary bridge fixation for midshaft clavicle fractures: a retrospective analysis of a novel technique.

-END-

---

声明：本文为原创内容，作者<Perry>，版权归原作者所有，仅用于学习交！