治疗肩胛骨骨折最常用的入路是Judet入路及其改良入路，后者于1964年首次描述。Judet入路的主要优势是能完全显露肩胛骨体的后侧面。然而，这需要较大的皮肤切口，并通过松解冈下肌和三角肌造成广泛的肌肉剥离。此外，大的冈下肌翻转肌瓣会阻碍关节视野，并可能对肩胛上神经产生张力。改良Judet入路使用与传统入路相同的切口，但利用冈下肌和小圆肌之间的窗口接近骨折（而不是松解三角肌和冈下肌）。Cole等人表明，这种微创入路仅使外侧柱的视野减少9%。尽管如此，它仍然需要广泛的皮肤切口，存在固有的并发症风险（如血清肿、皮神经损伤、浅表感染风险增加和美观问题）。
Gauger和Cole于2011年描述了一种通过软组织窗口进行的微创入路。他们的结果令人鼓舞，并将手术适应症扩展至他们和我们实践中。该技术已应用约10余年。本期内容旨在提高肩胛骨微创入路的认识，并介绍使用该技术的临床经验。分享供临床医师参考：
手术原理和目的
肩胛骨骨折的微创钢板接骨术允许通过软组织窗口实现充分的骨折复位，无需松解包括三角肌后部在内的任何肌肉。使用不同的软组织窗口（位于外侧缘和内侧缘上方，以及肩胛冈上方）接近肩胛骨。
优点
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对皮下组织和肩胛骨后方肌肉结构破坏最小
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由于保留了三角肌，可能降低肩胛上和三角肌神经损伤的风险
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改善美观效果
缺点
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手术视野有限，尤其在未获得充分肌肉松弛时
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技术要求高
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对骨折块的控制有限
适应症
治疗决策不仅应基于骨折类型，还应考虑患者个体需求。根据Cole等人，以下适应症可作为应用的指南：
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盂极角 < 22°
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盂肱部分内外侧移位 (MLD) > 20 mm
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成角畸形 > 45° 或 > 30° 合并 MLD > 15 mm
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关节内台阶 > 4 mm
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MLD > 10 mm 合并肩关节上方悬吊复合体 (SSSC) 的额外破坏。
禁忌症
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复杂的关节内骨折
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肩胛骨喙突骨折（AO 14A）
麻醉与体位
必须进行全身麻醉并确保充分的肌肉松弛。
优先选择侧卧位而非俯卧位。 侧卧位可以更好地控制手臂位置（有助于复位），并且允许在需要时利用喙突放置经皮操纵杆（joystick）以辅助肩胛颈骨折的复位。
将患者置于可透X线手术台的悬臂端。需对胸部和健侧手臂进行适当的衬垫。患侧手臂在衬垫好的臂托上自由铺单，或由气动臂架固定，以便术中调整肢体位置辅助复位和成像。
术中透视机（C臂）应垂直于患者和手术台放置，从患者头侧（或前侧/前方）进入。术前应进行试透视，确认能够获得良好的肩胛骨Y位像和肩关节前后位（AP）像。
a 患者及C臂机定位。b 铺单后的患者
手术技术
1.切口: 沿肩胛骨外侧缘作一直切口，或为美观稍作弧形切口朝向腋窝。形成全层皮肤和皮下组织瓣，保持三角肌浅层筋膜完整。
沿肩胛骨外侧缘做直切口，或为更美观做稍弯向腋窝的弧形切口。形成全层皮肤和皮下组织瓣，保持浅层三角肌筋膜完整。
2.识别肌肉: 识别三角肌边缘、冈下肌和小圆肌。
识别三角肌边缘、冈下肌和小圆肌。
3.显露间隙: 将三角肌向头侧牵开（外展肩关节并增加衬垫也有助于将三角肌移出术野）。
识别小圆肌和冈下肌之间的间隙。此间隙常不明确。有用的解剖标志是：冈下肌肌纤维通常呈菱形，而小圆肌呈线性。此外，通过触诊肩胛骨外侧缘也能找到该间隙：冈下肌位于肩胛骨外侧缘上方，小圆肌位于其下方。
风险提示： 未能识别正确的间隙可能导致在大小圆肌之间向外侧走行的腋神经损伤。
将三角肌向头侧牵开（肩关节外展并加衬垫也有助于将三角肌移出手术野），识别小圆肌和冈下肌之间的间隙。此间隙通常不清晰。一个有用的解剖标志是：冈下肌肌纤维通常呈菱形，而小圆肌肌纤维呈线性。此外，也可通过触诊肩胛骨外侧缘找到该间隙：冈下肌位于肩胛骨外侧缘上方，小圆肌位于其下方。未能识别正确的间隙可能导致走行于小圆肌和大圆肌外侧之间的腋神经损伤。
4.处理血管: 旋肩胛动脉升支常横跨肩胛骨外侧缘，走行于小圆肌和冈下肌间隙内。应结扎或电凝此动脉以防止麻烦的出血。
旋肩胛动脉升支常横跨肩胛骨外侧缘，走行于小圆肌和冈下肌之间的间隙内。应结扎或电凝此动脉以防止麻烦的出血。
5.显露骨折与初步复位:
识别冈下肌和小圆肌间隙后，确认肩胛骨外侧缘。显露并清理骨折区域。
使用两把复位钳分别置于骨折两侧，实现外侧缘的复位和对齐。
维持复位的方法 (两种选择):
钢板临时固定： 在肩胛骨外侧缘放置一块2.0 mm（或2.7 mm）钢板并固定以维持复位（需留出空间以便后续在肩胛骨体表面放置提供最终稳定性的2.7 mm钢板）。
外固定架原理： 使用两根2.5 mm Schanz螺钉（施氏针）并用微型外固定架（mini fix-ex set）的连接杆连接它们来维持复位。
a 识别冈下肌和小圆肌之间的间隙后，显露肩胛骨外侧缘。暴露并清理骨折区。b 使用两把复位钳置于骨折两侧复位并对齐外侧缘。为维持复位，可在肩胛骨外侧缘放置并固定一块2.0 mm（或2.7 mm）钢板（为最终提供所需稳定性的肩胛骨体表面2.7 mm钢板预留空间）。维持复位的替代方法是使用两枚Schanz螺钉（2.5 mm）并用微型外固定架中的连杆连接它们。
6.最终钢板放置与固定:
a. 预弯2.7 mm钢板，需牢记肩盂极角（GPA, 30–40°）。将钢板置于肩胛骨背侧，沿外侧缘放置。建议先用克氏针进行临时固定。
b. 此阶段至关重要：需获得清晰的术中肩关节（盂肱关节）X光片，以排除最头侧的克氏针穿入关节内。头侧克氏针的方向可作为在钢板头侧部分（靠近盂肱关节）置入螺钉时的参考。
最终确认： 手术结束前，必须获取多角度的术中X光片（确认复位和螺钉位置）。
7.特殊手术考量:
a. 若外侧缘严重粉碎无法获得牢固固定，或存在明显内侧移位（> 1 cm），则需在肩胛骨内侧缘作附加切口。内侧切口及内侧缘的复位能中和肩胛体骨块的内外侧移位，并辅助复位。在外侧缘严重粉碎无法获得良好复位参考的情况下，先处理内侧也可能有益。如有需要（如骨折延伸至肩胛冈），可在肩胛冈上方开附加窗口。
b. 图中显示使用四块2.7 mm钢板进行骨折复位固定的术中影像。
术后管理
建议术后立即拍片以确保骨折复位充分且内植物位置正确。
使用悬吊带以增加舒适度、控制疼痛并促进软组织愈合。
在物理治疗师指导下，允许进行辅助下的胸-肩胛活动及在疼痛耐受范围内的关节活动度练习。
阻力训练和负重需在术后6周首次门诊随访后才可开始。
预期重返工作时间：文职工作约2周，体力要求高的工作最长可达3个月。
错误、风险、并发症
螺钉穿入盂肱关节。
因牵拉或Hohmann拉钩放置不当，损伤穿行于冈盂切迹的肩胛上神经。
损伤穿行于大小圆肌间隙的腋神经。
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