手术入路的选择取决于骨折类型与软组织条件，临床实践中已形成三种成熟的手术入路：扩大外侧 L 形入路、微创跗骨窦入路，以及针对内侧骨折块的内侧入路。每种入路均有其独特优势，也存在潜在风险。
扩大外侧 L 形入路
外侧 L 形入路是复杂移位关节内跟骨骨折手术治疗的标准入路，皮肤切口呈 L 形。纵行切口位于外踝后缘与跟腱之间的后 1/3 交界处，横行切口沿跟骨外侧缘下 1/3，从皮肤褶皱与足底皮肤的移行处向前延伸至第 5 跖骨基底，操作中需保护小趾展肌。
在保护腓肠神经的前提下，紧贴骨面全层游离软组织瓣，同时切断跟腓韧带。将腓骨肌腱复合体从腓骨滑车处剥离并牵入软组织瓣中，操作时需注意保护走行于肌腱背侧的足背外侧皮神经。
打开距下关节并显露跗骨窦后，将皮肤软组织瓣向背侧游离，使用粗克氏针（如 2.0mm）轻柔地将其固定于距骨颈、距骨前突和距骨后突处。此时，跟骨外侧皮质、距下关节、距骨外侧突及跟骨结节均可充分显露。
跗骨窦入路
微创外侧跗骨窦入路主要适用于骨折形态相对简单的病例，尤其适用于 SandersⅡ 型及部分 SandersⅢ 型骨折，亦可用于处理部分复杂骨折，该入路能从外侧良好显露距下关节。
皮肤切口为斜行，长 3~4cm，位于外踝投影区至第 4 跖骨基底之间。切开皮下组织后，识别并保护足背外侧皮神经，打开远端支持带，将腓骨肌腱从腓骨结节处剥离并牵开，必要时游离趾短伸肌肌腱，随后切断跟腓韧带，打开外侧关节囊，显露距下关节前外侧关节面及距下关节前关节面，该深度亦可显露跟骨外侧壁。
为便于钢板内固定的放置，需紧贴骨面向跟骨结节方向进行游离，可根据骨折形态将入路向背侧或远侧适当延长。
内侧入路
内侧入路的临床应用相对较少，主要用于累及内侧结构的骨折，尤其适用于载距突骨折。
皮肤切口沿跟骨内侧缘呈弧形，起于内踝稍远侧，跨过载距突，向足底内侧延伸。皮下游离后，识别并保护胫后神经、胫后动脉与大隐静脉，将𧿹长屈肌肌腱与趾长屈肌肌腱分别向后方和足底侧牵开，即可直接显露载距突与距下关节内侧部分，随后沿跟骨内侧壁继续进行骨面游离，操作中避免损伤神经血管结构。
复位与临时固定
手术目标是实现距下关节面的解剖复位，同时恢复跟骨的形态与高度。
步骤 1：跟骨结节骨块的牵开复位
第一步为跟骨结节骨块的牵开复位，该大背侧主骨块通常呈嵌插与外翻畸形。本步骤的目的是解除骨块嵌插，为关节面骨块的操作创造无阻碍的复位空间。
借助经皮置入的带 T 型手柄的斯氏针，采用摇杆技术对跟骨结节骨块进行可控操作，术中可将Böhler角的矫正情况作为复位参考指标。复位后的跟骨结节骨块需用克氏针临时固定于通常较为稳定的内侧载距突骨块（恒定骨块）。亦可采用骨撬进行复位，沿骨折线置入骨撬，沿骨折缝隙轻柔撬拨，精准松解并将跟骨结节复位至内侧壁。
操作技巧
可使用牵开器复位跟骨结节骨块：在距骨外侧突与跟骨结节处分别置入克氏针，利用牵开器可三维调节的连接杆，可控地恢复跟骨高度、矫正后足畸形，并解除关节面骨块的嵌插。牵开器可使骨折块在矫正位置保持稳定固定，为后续重建操作提供条件。
步骤 2：距下关节面的重建
将外侧膨出的薄骨块（“外侧膨出骨块”）像门扉一样掀开，可改善距下关节的显露视野。
关节面的复位以恒定骨块为参照，该骨块为内侧载距突骨块，因与距骨存在韧带连接，通常保持解剖位置，是距下关节后关节面重建的参照标准。若该骨块与距骨关节面贴合不佳，应先对其进行复位，并通过足底经皮置入克氏针将其固定于距骨。
随后，将关节面骨块由内向外逐步贴合恒定骨块进行复位重建，利用细骨撬检查骨块的高度、关节面的对合情况及骨折块的旋转角度是否正常。
采用 1.4mm 或 1.6mm 克氏针进行临时固定，通过侧位透视与Broden位透视检查复位效果，亦可根据需要采用关节镜直接检查关节面的对合情况，在后足内翻应力下可获得充足的关节显露视野。
操作技巧
对于 SandersⅢ 型或 Ⅳ 型复杂粉碎性骨折，若存在一个或多个中央关节骨块，可采用由内向外逐步重建的方法：从外侧向内侧钻入一枚双头尖克氏针，使克氏针外侧端与骨折面平齐，无针尾突出；外侧骨块复位后，将克氏针从内侧向外侧逆行钻出，贯穿固定外侧骨块。
部分病例中，如关节内骨折线走行不规则，需对移位骨块进行离体重建：将中央关节面骨块与外侧关节骨块取出，在无菌手术台上清理骨块，在直视下完成解剖复位，随后将重建后的关节骨块重新置入术区，精准贴合恒定骨块进行复位。该技术即使对于显露困难或不稳定的骨折块，也能实现可控、解剖学的关节面重建。
术中遗失的的克氏针/螺钉技术也可用于距下关节后关节面的逐步重建，以固定关节面骨块间的碎骨块，实现精准复位；但此类材料若需取出，易造成较大的骨皮质损伤，取出难度较高。复位时推荐使用 1.4mm 和 1.6mm 克氏针，置入前可用侧切刀在克氏针上制作预定折断点，置入后通过轻柔的摆动动作将克氏针在预定点折断，使针尾与骨面平齐，无突出。
对于移位明显的舌型骨折，跟腱的牵拉会增加关节面解剖复位的难度。此类病例中，可采用Essex-Lopresti手法，将 2 枚粗克氏针置入支撑关节面与跟腱止点的舌型骨块，通过向远侧旋转的摇杆动作直接复位骨块。若上述手法复位失败，可在关节面背侧对舌型骨块行冠状面截骨，先复位关节面，再复位跟骨结节骨块。
步骤 3：跟骨前突的重建
移位的跟骨前突骨折（尤其累及跟骰关节者）也需进行重建，为充分显露并松解骨折块，必要时需切开距跟骨间韧带。
跟骨前突典型的移位需通过Gissanes角的解剖重建进行矫正，通常可间接自发矫正跟骰关节的半脱位，最后同样采用克氏针进行临时固定。
仅当所有相关骨折块均完成复位后，方可进行最终的固定操作。
操作技巧
距下关节面重建的解剖定位标志：以关节面为直接参照（复位后通常难以直接观察）；以相对应的距骨关节面为 “模板”，实现精准贴合复位；以Gissanes角与跟骨前突移行处为高度定位点。
步骤 4：内固定稳定
根据关节内骨折块的大小，选用 2.0~3.5mm 拉力螺钉进行固定；最终固定主要采用外侧锁定钢板内固定，微创入路手术中，亦可使用大骨折块螺钉将跟骨结节骨块固定于关节骨块或跟骨前突。
亦可选用髓内钉内固定材料：
跟骨髓内钉（Calcanail:registered:）：经足底入路至跟骨结节，沿向颅侧的轨迹置入距下关节面方向，距跟牵开后建立操作通道，通过该通道实现关节面的间接复位；借助牵开器，并通过操作通道（必要时可联合附加的跗骨窦入路）间接撬拨骨块，恢复后足的高度、长度与力线；通过双水平锁定的髓内钉实现骨折固定，经同一入路，还可采用更长的髓内钉假体同期行一期或二期距下关节融合术。
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