尺骨冠突在维持肘关节稳定性中发挥核心作用，是肘关节唯一的骨性解剖稳定结构，可有效防止肘关节后脱位及内翻脱位，同时也是肘关节重要软组织结构的附着点，包括前方关节囊、内侧副韧带、肱肌等。冠突骨折会严重破坏肘关节的整体稳定性。
冠突骨折极少单独发生，多数情况下会合并肘关节其他骨性及韧带损伤，因此在临床中，冠状突骨折往往提示肘关节存在不稳定，是复杂肘关节不稳定的重要表现形式。在肘关节骨折脱位病例中，冠突骨折可作为解析创伤力学机制的 “关键线索”：通过分析骨折块的大小、位置、形态，可追溯损伤的力学机制，明确损伤模式及合并的软组织损伤类型。
冠突骨折的治疗一直是骨科领域的研究热点，极具挑战性。冠状突的损伤模式复杂多样，其治疗效果，尤其是在复杂肘关节不稳定场景下，直接影响患者的预后及肘关节功能恢复。本文分享国外文献，全面介绍冠突骨折的诊疗进展，涵盖从诊断到手术入路选择、骨折固定内技术的全流程。
冠突是肘关节的原发性稳定结构，其维持肘关节稳定性的机制主要包括三方面：
冠状突呈锥形，可分为体部、基底部和尖部三部分，具有关节面和皮质骨面，基底部与尺骨干骺端相延续，尖端向上弯曲，肘关节屈曲时嵌入肱骨远端的冠状窝内。
冠状突的关节面构成尺骨半月切迹的前侧部分，分为前内侧关节面和前外侧关节面；前方关节囊附着于冠状突尖端2~6mm处，更远端的肱肌广泛附着于冠状突基底部，斜索则附着于冠状突前下部分。内侧副韧带的前束附着于冠突的高耸结节，该结节为冠状突内侧的骨性隆起；冠状突外侧存在一关节凹陷，即尺骨小半月切迹，与桡骨头构成关节。
▲ 图示冠突的解剖和附着组织。aMCL/pMCL：内侧副韧带前束/后束；AL：环状韧带；BM：肱肌；ST：高耸结节；AC：前关节囊。
冠状突骨折的分型体系随临床研究的深入不断发展。1989 年，Regan-Morrey首次提出冠状突骨折分型，该分型基于肘关节侧位X线片评估骨折累及冠状突的高度比例，将其分为三型：I型为骨折累及冠状突高度<25%；II型为累及25%~50%；III型为累及>50%。
▲ 正常尺骨轴线与冠突尖、鹰嘴尖连线呈30°角。当骨折累及50%冠突高度时，两线平行。
在II型骨折中，从鹰嘴尖至冠状突骨折基底部的连线与尺骨纵轴基本平行。
2003年，O’Driscoll提出了新的分型体系，该分型基于CT检查评估骨折的大小、位置及损伤机制，目前仍在临床广泛应用，将冠状突骨折分为三类：
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尖部骨折。分为亚型1：骨折块<2mm；亚型2：骨折块>2mm；
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前内侧关节面骨折。分为亚型1：仅前内侧关节缘骨折；亚型2：前内侧关节缘+尖端骨折；亚型3：前内侧关节缘累及高耸结节，伴或不伴尖端骨折；
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基底骨折。分为亚型1：单纯基底骨折；亚型2：经尺骨冠突基底骨折-脱位。
近年来，Watts等学者提出了Wrightington肘关节骨折-脱位分型，该分型聚焦于冠突前内侧和/或前外侧关节面的受累情况，以及是否合并桡骨头骨折，将复杂肘关节损伤分为六种模式，每种模式均对应特定的治疗策略。
▲ 图示Wrightington分型及其指导的手术治疗方案。
▲ 图示冠突骨折的三种分型系统。
肘关节正侧位X线片是冠状突骨折的首选初筛检查，其中侧位X线片的诊断价值最高：冠突尖部骨折时，受前方关节囊和肱肌的牵拉，骨折块会向上移位；前内侧关节面骨折时，X线片可出现 “双轮廓征”。同时，通过X线片可评估肘关节的关节对应关系，以及是否合并桡骨近端、尺骨近端等其他骨性损伤。
几乎所有冠突骨折病例均建议行二维及三维重建CT检查，该检查可清晰评估肱尺关节的对合情况，更精准地显示骨折的形态、粉碎程度，明确损伤模式，同时为手术方案的制定提供影像学依据。
冠突骨折极少单独发生，多为复杂肘关节不稳定损伤的组成部分。基于O’Driscoll分型对冠突骨折形态的描述，结合损伤机制及合并损伤的差异，可将其分为三种主要损伤模式：合并冠突尖部骨折的后外侧旋转不稳定、合并前内侧关节面骨折的后内侧旋转不稳定、合并基底骨折的轴向负荷损伤。
亚型1为冠突尖小骨片骨折（<2mm），多合并单纯肘关节脱位；亚型2为骨折块更大的尖部骨折（>2mm），骨折块通常不超过冠状突高度的1/3，典型见于肘关节 “恐怖三联征”，由前臂旋后状态下的轴向负荷联合外翻应力导致的后外侧旋转不稳定引起，常合并桡骨头骨折和外侧副韧带复合体撕裂，内侧副韧带可受累，但并非所有病例均出现损伤。
典型合并内翻后内侧旋转不稳定，该损伤由前臂旋前状态下的轴向负荷联合内翻应力导致，肘关节半脱位使肱骨滑车内侧与冠状突前内侧关节面发生撞击，进而引发骨折。常合并内侧副韧带后束及外侧副韧带复合体撕裂，桡骨头可受累，但内侧副韧带前束通常保持完整。
由肘关节轴向负荷导致，肱骨远端向尺骨半月切迹撞击，引发冠突骨折，部分病例可合并尺骨近端骨折，形成经尺骨基底冠状突骨折-脱位。该类型骨折常合并桡骨头骨折，韧带损伤可继发旋后肌嵴或尺骨干骺端内侧的撕脱骨折。
冠突骨折手术入路的选择主要取决于骨折类型、骨折块大小、合并损伤情况及拟定的骨折固定方式。目前有6种经屈肌-旋前肌肌群的内侧入路可用于暴露冠状突，各入路的适用范围及操作要点如下：
为最前方的内侧入路，最初用于肘关节僵硬的松解，亦可用于治疗冠突前内侧关节面骨折。手术中先近端识别尺侧腕屈肌与屈肌-旋前肌肌群间的神经间平面，游离并切除肱骨内上髁上的内侧肌间隔，将旋前圆肌、桡侧腕屈肌、掌长肌与前内侧关节囊一同从肱骨内上髁上髁嵴及肱骨内上髁剥离，保留尺侧腕屈肌的肱骨头附着于肱骨内上髁，以保护内侧副韧带止点和尺神经；将屈肌-旋前肌肌群与相邻的肱肌一同向前外侧牵开，保护正中神经和肱动脉。该入路可良好暴露冠突尖，但难以暴露肱骨内上髁小结节，适用于治疗尖部骨折及未累及高耸结节的前内侧关节面骨折，尤其适用于陈旧性骨折，其广阔的前方暴露可实现广泛的关节囊松解。
最初用于修复尺侧副韧带前束，可清晰暴露高耸结节及其前方的冠突区域。手术以高耸结节为中心，经屈肌腱群后1/3行肌间隙入路，浅层分离尺侧腕屈肌与掌长肌间的神经间平面，深层分离尺侧腕屈肌与指浅屈肌间的神经间平面。若用于修复或重建内侧副韧带，肌间隙从肱骨内上髁延伸至内侧副韧带高耸结节止点远端1cm处；若用于冠突钢板固定，可将入路向远端延伸。该入路是治疗O’Driscoll亚型2前内侧关节面骨折及部分亚型3骨折的首选入路，适用于拟采用螺钉或钢板固定的病例。
▲ 图示尺侧腕屈肌与掌长肌腱间的神经间平面。UN=尺神经；PT=旋前圆肌；PL=掌长肌；FCU=尺侧腕屈肌。
▲ 图示深层游离显露尺侧腕屈肌（FCU）与指浅屈肌（FDS）之间的神经间隙。
融合了过顶入路和Smith入路的特点，需剥离指浅屈肌、尺侧腕屈肌及旋前圆肌的尺骨头，以充分暴露尺骨近端的整个内侧骨性表面。
分离尺侧腕屈肌肱骨头与尺骨头间的间隙，尺神经走行于该间隙内；将屈肌-旋前肌肌群从肱骨内上髁剥离约1cm，保留部分软组织附着以利于后续修复；从肌层中分离出尺侧副韧带，将屈肌-旋前肌肌群向前牵开。该入路可更好地暴露尺侧副韧带前束后方的结构，包括高耸结节，适用于前内侧关节面骨折，尤其适用于累及高耸结节、拟采用螺钉或钢板固定的病例。
用于冠突基底部大骨折块的复位与固定，手术中将屈肌-旋前肌肌群从尺骨背侧掀起，主要适用于经尺骨基底冠状突骨折-脱位病例。
为冠突骨折的内侧入路，通过制作近端蒂腱膜瓣，将屈肌-旋前肌肌群从其肱骨起点剥离，适用于O’Drsicoll亚型3前内侧关节面骨折（累及高耸结节、前内侧关节面及冠突尖部）。
关于Orbay入路的详细操作步骤，可参阅下方所示文章：
过顶入路和Smith入路可直接暴露尺侧副韧带前束、其止点及前方区域，但无法暴露高耸结节后方区域；内侧扩大入路和劈尺侧腕屈肌入路可直接暴露高耸结节及其前后区域；Taylor Scham入路主要暴露尺侧副韧带前束后方区域，无法暴露冠突前方；劈尺侧腕屈肌入路和Taylor Scham入路可暴露内侧副韧带后束；除劈尺侧腕屈肌入路外，其余所有内侧入路均通过神经间平面进行操作；Orbay入路可广泛暴露整个冠突，是冠突前内侧III型骨折钢板固定的首选入路。
所有内侧入路在骨折复位和固定操作中均需保护尺神经：劈尺侧腕屈肌入路必须暴露尺神经；其余入路若骨折模式或局部解剖情况需要直接观察尺神经以确保安全时，也应进行暴露。手术结束时，需通过骨隧道缝合或直接缝合的方式，修复剥离于内侧柱的肌腱止点。
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