跟腱是人体最易发生自发性断裂的肌腱之一。若未得到及时治疗，跟腱愈合后会出现纤维组织增生性延长，或形成缺损性不连，发展为慢性病变。
慢性跟腱断裂（CATR）是一个重大的临床挑战，通常需要手术干预来恢复功能、缓解疼痛并预防长期并发症。慢性跟腱断裂存在复杂性，表现为肌腱回缩、瘢痕形成和组织质量差，需要量身定制的循证方法。本文重点探讨了当前治疗CATR的手术方法，包括端对端修复、肌腱转移、自体移植、合成移植物和同种异体移植物，重点介绍其适应证、优势、结果和相关并发症。
一、 定义
急性跟腱断裂后 4-6 周，因漏诊/误治/未治可发展为慢性病变。目前普遍将损伤后 4-6周才被诊断或治疗的跟腱断裂定义为“慢性”或“陈旧性”断裂。
注意：两种愈合形式：①肌腱连续性愈合但拉长、增厚，导致腓肠肌 - 比目鱼肌复合机械效率下降；
图1 慢性跟腱断裂，肌腱以延长形式实现连续性愈合。
②近端腱端回缩，形成大小不一的腱端间隙，伴肌腱与后方筋膜粘连、跖肌肌腱肥大（若存在）。
图 2 慢性跟腱断裂，肌腱近端回缩致腱端间形成间隙；跖肌肌腱发生肥大，可见其横越断裂部位；剥离器尖端所示为与腱鞘粘连瘢痕化的肌腱近端残端。
二、诊断进展
临床评估要点
病史：详细询问受伤经过，观察患者是否存在跛行、小腿肌肉萎缩、跟腱区域肿胀或异常凹陷。
症状：疼痛非典型，患者多因踝周肿胀、行走疲劳/无力、步态不稳、爬楼/踮脚困难就诊,部分患者有持续性疼痛。
体征：沿跟腱走行触摸，感受压痛、结节或连续性中断。慢性病例断端间隙可能因瘢痕填充而不明显。
特殊功能试验
① Thompson试验：挤压小腿无跖屈提示断裂。但慢性断裂因肌腱与周围粘连、血肿机化，可出现弱阳性；
② Matles试验：俯卧屈膝90度，患足被动背屈角度大于健侧为阳性。
③ 单足提踵：慢性患者常无法重复动作且易疲劳。
影像学评估
X线：排除跟骨骨折、肌腱钙化等骨骼问题，侧位片可观察跟腱轮廓异常或断裂后的软组织阴影。
超声:可在门诊3分钟完成，快速评估肌腱连续性；动态对比健患侧腱长度，裂隙>2 cm即考虑手术；
MRI:能清晰显示肌腱断端的萎缩、回缩程度以及缺损间隙（Gap）的大小，这对于制定手术方案至关重要。
图 3 磁共振成像（MRI）证实跟腱（TA）退行性撕裂并伴近端回缩移位。
三、治疗决策流程
全面评估患者：综合考量年龄、活动水平、基础疾病及手术风险，明确个人意愿。
治疗方案的核心目标：恢复腓肠肌-比目鱼肌复合体的正常静息长度，从而恢复踝关节跖屈力量与正常步态；因非手术治疗效果较差，手术为多数慢性病例的首选方案，非手术仅适用于特定人群，且制定了基于肌腱间隙大小和患者特征的治疗算法。
针对跟腱慢性撕裂，目前临床已提出多种修复术式。具体包括：端端吻合术、腓肠肌瓣翻转加强术、腓肠肌延长术、V-Y 成形术；或采用自体肌腱转移（供体肌腱可选腓骨短肌、踇长屈肌（FHL）或腘绳肌腱）；若条件允许，亦可选择异体肌腱移植。此外，临床还会使用合成补片或碳纤维对修复部位进行辅助加强。
慢性跟腱断裂的阶梯化治疗策略：根据缺损大小选择基础术式，再根据肌腱质量决定是否叠加增强技术，最终大缺损采用联合重建策略。
图4：Myerson 分类根据缺损大小对跟腱断裂进行分类，在确定重建策略时具有参考价值。1 型病变长度不超过 1 至 2 厘米。此类大小的缺损通常可通过直接端端缝合处理。2 型缺损范围为 2 厘米至 5 厘米。这些损伤可通过肌腱延长术处理，必要时可联合肌腱转移术。3 型病变长度超过 5 厘米，可能需要肌腱转移术，必要时可联合肌腱延长术。其他新型技术，包括使用异体移植物进行重建，可能对大型缺损的重建有用。
图5：①<2 cm：以直接修复（端端吻合）为主，根据腱性组织活性决定是否联合 FHL 转位。②2-5 cm：以 V-Y 延长为基础，可联合 FHL 转位或 Turndown 推进增强强度。③＞5 cm：以 Turndown 推进为基础，必要时联合 FHL 转位或自体/异体移植，以弥补大段缺损。
四、常见术式及特点：
第一部分：修复术 (Repair)
适用：肌腱已自发愈合但延长、断端间瘢痕组织有一定张力的慢性病例，或经清创后断端可直接对合的病例。
① Z形缩短术 (Z-plasty)
适用于针对已愈合但被拉长的跟腱，并且表现为跖屈无力；通过Z字形切口设计，将其缩短并重新缝合。
注意：部分慢性跟腱断裂患者的肌腱断端间并无明显间隙，仅表现为跟腱延长，进而导致其力学效能下降，继发肌力减退。术中探查时，肌腱外观看似完整，但腱鞘内可见瘢痕形成。对此类患者可采用 Z 形缩短术治疗，通过将患侧踝关节置于比健侧稍大的马蹄位，恢复腓肠肌 - 比目鱼肌复合肌群的静息长度。
通过调整跟腱的长度，恢复其正常的静息长度和生理张力，从而重建踝关节功能。利用自体组织修复，手术操作相对简单，避免了供区并发症，是经典有效的方法。
② 直接缝合与清创边缘
长期未愈的跟腱断裂更易导致断端间形成间隙。腓肠肌‑比目鱼肌复合肌群的持续收缩，会造成近端肌腱残端回缩。两断端之间的间隙较小者（如约 2 cm）通常可采用断端直接吻合修复（端‑端吻合）。
术中通过Krackow 缝合法 并施加数分钟徒手牵引以牵拉近端肌肉组织，有时可闭合稍长的间隙（图 5）。该操作通常联合对肌腱断端与周围软组织进行钝性游离。适用于慢性跟腱断裂两端分离但瘢痕组织质量尚可，或清创后断端可直接拉拢缝合的情况。
裂隙≤2 cm且腱端质量良好，可在轻度背屈下直接缝合；术中必须彻底切除白色瘢痕组织至露出新鲜束状结构，以提高愈合潜能并降低再断风险。
图6.（A）复杂撕裂伤修复后退化肌腱的完全清创。（B）采用Krackow缝合进行端端吻合，并使用比目鱼肌腱增强。
第二部分：重建术 (Reconstruction)
适用：清创后肌腱断端无法对合、存在明确缺损间隙的病例，需通过组织桥接缺损。
① 翻转筋膜瓣技术
适用于中等大小缺损的修复，也可用于加强一期修复-在肌腱断端对合后仍存在小缺损的情况下。
自1956年Christensen提出该技术以来，已有多种改良术式被报道，这些改良术式既可单独实施，也可与其他重建技术联合应用。
Christensen采用自近端肌腱块切取2×10 cm 肌腱瓣并向下翻转覆盖缺损的方法治疗急性及慢性跟腱断裂。
手术要点为：清除两肌腱断端间的纤维组织，自近端肌腱残端游离一条肌腱条；将该肌腱条横向穿过近端残端，再穿过远端残端，最后再次穿回近端残端，形成连接两断端的组织桥。
图 7. 取自近端肌腱的筋膜翻转瓣，贯穿编织于跟腱远端残端。
Rush提出自近端筋膜切取倒 U 形瓣并缝合形成管状结构重建跟腱连续性。
手术原理：该技术采用以远端为蒂的皮瓣，将断裂跟腱的近端部分，像书页一样翻转下来，形成一个“皮瓣”，覆盖在缺损的区域，从而重建跟腱的连续性。有时也会采用2个相邻的皮瓣，来跨越或加强跟腱的缺损处。
图8.（A）制作一个远端蒂皮瓣，保留1-2厘米的袖口状附着部分，其宽度为1-3厘米，长度可达12厘米。（B）然后将皮瓣游离并通过剩余的肌腱向下翻转。（C）翻转后的皮瓣能够跨越近端和远端残端之间的大缺损。（D）采用侧侧缝合的方式关闭近端取皮处的缺损和腱旁组织。使用近端和远端改良的Krackow缝合术修复翻转的皮瓣和远端残端。
图9. 示意图：2个相邻的皮瓣翻转修复。（a）利用从腓肠肌获取的内侧和外侧皮瓣重建跟腱断裂缺损。（b）跖肌肌腱加强后的重建最终视图。
② 腓肠肌V-Y推进术 (V-Y Advancement)
Abraham and Pankovich描述了采用V‑Y 肌腱瓣进行慢性跟腱断裂端‑端修复的方法。
V-Y延长可闭合<5 cm缺损，术中保持腱膜完整以保证血供；
手术方法为：在近端腱膜中央做倒 “V” 形切口，顶点位于近端。“V” 形切口的边长应为间隙长度的1.5 倍，以便将近端腱膜以“Y” 形缝合闭合。切口两侧需全程切开腱膜及其深面的肌肉组织，直至肌腱瓣两侧。
图 10. （A）在近端腱膜做倒 “V” 形切口，以闭合慢性跟腱断裂的断端间隙。（B）肌腱推进后间隙闭合，“V” 形切口缝合转为 “Y” 形。
V-Y 成形术是跟腱再损伤中最常用的术式，但单纯 V-Y 推进术存在不足；通常需要联合其他手术技术才能获得足够的延长效果。
腓肠肌V-Y推进术+腓肠肌筋膜翻转术：>5 cm联合腓肠肌筋膜翻转术，但切口长达12 cm，皮肤缘坏死率8%，术前需评估吸烟、糖耐量等血管风险并设计波浪切口减张。
图11-1. 腓肠肌V-Y推进术+腓肠肌筋膜翻转手术步骤。（A）肌腱断端间的缺损。（B）脂肪纤维组织的切除。（C）制作“V”形退缩部并将近端残端下拉。（D）完成端对端吻合。
图11-2. 腓肠肌V-Y推进术+腓肠肌筋膜翻转手术步骤。（E）制备腓肠肌腱膜瓣。（F）用瓣加固吻合口。（G）修复瓣的缺损。
V-Y推进瓣+跖肌腱加强修复：V-Y 成形术是跟腱再损伤中最常用的术式，但单纯 V-Y 推进术存在不足；通常需要联合跖肌腱加固缝合术，获得足够的延长效果。
图12.案例分享：①清创术后断裂肌腱的间隙。②近端残端肌腱部分的倒V形切口。③近侧端和远侧端采用Krackow法修复，并切取了跖肌腱。④近侧残端采用Krackow法相互修复，并使用跖肌来加强修复效果。
V-Y推进+拇长屈肌（FHL）移位术：在腓肠肌V-Y 成形术基础上联合拇长屈肌（FHL）移位术，以提高跖屈肌力。
图13. 腓肠肌V-Y推进+拇长屈肌（FHL）移位术：（A）切取踇长屈肌腱后即刻，显露失治的跟腱残端。（B）标记延长后的腓肠肌-比目鱼肌腱膜 V-Y 瓣置入位置。（C）V-Y 延长瓣正在进行张力调节。（D）皮肤缝合前,V-Y 瓣与踇长屈肌腱已固定妥当。
③ 肌腱转位术
适用情况：大缺损修复；当跟腱缺损大于6厘米，无法通过推进或皮瓣修复时，肌腱转移是主要的选择方案。
首选供体：屈拇长肌 (FHL)，功能与跟腱相似（跖屈），且牺牲后对足部功能影响较小，是理想的“替补队员”。切断FHL止点，通过皮下隧道，一端固定于跟骨，另一端缝合至跟腱近端，重建连续性。
除拇长屈肌腱外，腓骨短肌腱转位也较为常用，并可取得与FHL转位相近的临床疗效。
图14-1：屈拇长肌 (FHL)及腓骨长肌（PL）移位重建跟腱连续性示意图，可通过生物界面螺钉或经跟骨隧道进行固定。
图14-2：单切口拇长屈肌腱移位修复跟腱慢性断裂的手术步骤：（A）跟腱断裂端清创处理；（B）测量跟腱断裂后的实际缺损长度；（C）辨认拇长屈肌腱；（D）离断拇长屈肌腱并编织处理；（E）在跟骨跟腱止点前方钻制骨隧道；（F）将拇长屈肌腱引入骨隧道，采用可吸收羟基磷灰石螺钉固定；（G）将跟腱近、远端分别与拇长屈肌腱缝合。
④ 游离组织移植
如果断端缺损大于6.5cm，单纯肌腱转位可能无法填充缺损，可考虑行自体肌腱移植，常用的自体肌腱移植物包括半腱肌腱、股薄肌腱、股四头肌腱等。
图15：游离自体半腱肌腱移植物。
近年来亦有报道将同种异体肌腱及人工合成肌腱用于陈旧性跟腱断裂修复，取得了较好的临床疗效，同时避免了供区损伤，但目前尚存在争议，有待进一步临床检验。
总结
跟腱翻修手术治疗复杂，通常需采用多因素综合方案及高级修复技术。若组织断端难以对合或因长度缺损无法直接吻合，可施行腓肠肌延长术或筋膜翻转瓣以辅助端端修复。拇长屈肌腱转位术为首选肌腱转位方式，用于增强原生跟腱的拉力（有适应证时使用）。修复张力调整时，背伸角度应＜15°；因挛缩与粘连，常丢失约5° 矫正度。精细分层缝合对预防术后切口并发症至关重要。
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