标准操作：胫骨模板插入间隙，推向后方，T形钩将模板前拉、外推，模板与平台截骨面后缘齐平、紧贴外侧壁 。

测试方法：插入法

• 屈曲间隙内至少能轻松插入7mm间隙测厚器；

• 胫骨模板上能轻松插入3mm或者4mm间隙测厚器。 

操作方法：拔出法(1) 

• “拔出征”用来评估间隙对拔出间隙块的抵抗力，是判断间隙是否合适的另外一种测试方法；

•  在没有外翻应力条件下，间隙块拔出顺利，表明间隙大小合适。

测试方法：拔出法(2) 

在没有外翻应力条件下，间隙块拔出稍有阻力，需通过施加外翻应力或者抬高股骨进一步测试。

稍有阻力

测试方法：拔出法(3) 

如果间隔块拔出受阻，但当施加外翻应力时，拔出的抵抗消失，表明间隙大小合适。

外翻应力

测试方法：拔出法(4) 

如果间隔块拔出受阻，但当抬高股骨时，拔出的抵抗消失，表明间隙大小合适。

抬高股骨

标准操作：通过胫骨假体中线确定的股骨髁中线即股骨假体中线

• 股骨髁解剖中线非假体中线。解剖中线只有一条，与不同宽度的胫骨假体中线不一定一致；

• 胫骨模块覆盖截骨面，插入合适测厚器；在测厚器上方放置“T”型钩，“⊥”型钩竖臂与横臂交点对准测厚器最低点（中点）；电刀沿竖臂在股骨髁上划一条直线，此线即为股骨假体中线，与胫骨模板垂直且对应中心位置。

• A/B胫骨模板(宽度一样)与小号测厚器宽度一致，比垫片试模宽2mm；

• C、D胫骨模板与中号、大号测厚器宽度一致，比相应垫片试模宽2mm。其他胫骨模板没有对应的测厚器；

• 股骨与胫骨假体中线一致，那么垫片外侧缘与胫骨假体侧壁相距1mm。

标准操作：

• 入口点位于髁间窝顶点前缘1cm与内侧股骨髁外侧壁延长线交界处；

• 入口仅确定导杆插入位置；  

• 导杆插入的方向比入口点更重要，插入方向是导杆在髓腔位置的决定因素。

单一考虑入口点偏差可能带来的问题：

• 入口偏上：股骨假体过伸           

• 入口偏下：股骨假体过屈

• 入口偏内：股骨假体内翻/妨碍连接器的使用

• 入口偏外：股骨假体外翻/与髌骨内侧缘撞击

标准操作：使用4mm钻头钻孔，5mm锥扩孔，通过髓腔开口，插入髓腔导杆。

• 此时大腿的位置是髋关节屈曲35-40°、外展0-10°，髌骨朝向正前方；

• 电钻抬起，钻头指向外、下方（ASIS），入口适合，方向正确，大拇指可以将导杆轻松推进髓腔。

正确的髓腔导杆位置：

正侧位均位于髓腔中央（正位与髓腔中线平行、侧位与髓腔中线平行）

股骨导向器上面观：

• 导向器侧翼与钻孔导向器 6mm孔道中轴线夹角7°；

• 通过连接器与髓内导杆链接， 6mm钻头与髓内导杆夹角7°；

• 髓内导杆位置决定钻孔方向。当髓内导杆位于髓腔中心，6mm钻头指向股骨头中心，股骨假体无内外翻。

股骨导向器侧面观：

• 导向器侧翼与钻孔导向器 6mm孔道中轴夹角15°；

• 通过连接器与髓内导杆链接，6mm钻头与髓内导杆夹角后倾15°股骨假体将后倾15°；

• 髓内导杆位置决定钻孔方向。当髓内导杆位于髓腔中心，股骨假体将后倾15°。

股骨导向器：

• XS、S、M、L四个型号导向器的孔道长度相等；

• 6mm钻孔使用同一个型号钻头，骨钻孔深度均为35mm。

股骨导向器：

• 3#导向器底座（6mm厚）= 3# 测厚器+胫骨试模=3mm+3mm=6mm； 

• 4#导向器底座（7mm厚）= 4# 测厚器+胫骨试模=4mm+3mm=7mm。

操作提示：股骨钻孔导向器在矢状面（屈伸）和冠状面（内外旋）无法调整，仅能在横断面平移。

• 膝关节屈曲110°，插入股骨钻孔导向器。导向器设定为胫骨截骨时G夹的大小（3或4），应填实屈曲间隙；

• 将连接器长臂一端（固定端）插入髓内导杆末端孔内，短臂一端（活动端）插入股骨钻孔导向器侧翼孔内；

• 通过调整连接器两臂的张合角度，调整导向器6mm孔中心在股骨髁标定的中线上。

标准操作：正确的钻孔方向是钻头与骨面垂直，既无屈伸，也无内外翻。

• 先钻4mm，后钻6mm孔；

• 髓内导杆的位置确定了钻孔的方向，钻孔的方向确定了假体的位置（屈伸和内外翻）；

• 钻孔位置无法改变，但可以徒手调整方向。通过6mm孔内插入研磨栓判断钻孔的方向；    

• 当研磨栓与股骨远端垂直，股骨假体位置屈曲10-15°，无明显内外翻。

提示：

• 髓内导杆的位置决定了钻孔的方向；    

• 钻孔的方向决定了假体的位置；

• 通过研磨栓的位置判断钻孔的方向；

• 当研磨栓与股骨远端垂直，股骨假体位置：屈曲10-15°，无明显内外翻；

• 当髓内导杆不在髓腔中央，研磨栓在失状面可能出现过屈（＞15°）/屈曲不足＜（10°），横断面出现内翻/外翻。

股骨钻孔正确方向

钻头（研磨栓、股骨假体栓）与股骨远端骨面垂直 → 股骨假体屈曲10-15°。

标准操作：注意保护ACL/MCL

将股骨后髁截骨导块（槽外）插入钻孔中，下压锯片紧贴截骨导块下表面，切除股骨髁后关节面。

标准操作：等量截骨     弧度一致     股骨假体补偿。

标准操作：遵循等量截骨原则

股骨后髁截骨量应该等于股骨假体后髁的厚度 （5.5 - 7.4 mm），截骨量取决于不同型号的股骨假体。

股骨假体栓子长度：

XS、S、M、L四个型号股骨假体，栓子长度不一致，均小于 6mm骨钻孔深度（35mm）。

股骨研磨栓：

• 有0# - 6# ，七个型号，中央法兰厚度渐次递减1mm；

• A=B    C=D    A=C     ………   任何型号两端都相等。

股骨研磨栓：

• 研磨栓一端长度（35mm）= 6mm钻头钻孔长度（35mm）；

• 研磨栓顶端和中央凸轮底部分别具有限深功能。

标准操作：

• 将0号研磨栓插入6mm钻孔内，球形磨钻沿研磨栓研磨，直到磨钻不再往前进入；

• 0号栓研磨主要功能是塑形，将股骨远端不规则形状磨成球形。

标准操作：  

• 如果研磨球头半径与股骨髁半径匹配，0号栓研磨后安装股骨假体试模，试模紧贴研磨后的骨面。

标准操作：将防撞击引导器插入钻孔内，使用前磨钻组合移除股骨远端上段部分骨皮质（假体前骨质）。

标准操作：使用弧形骨凿凿除股骨后髁骨赘，移出前磨钻组合，弯头咬骨钳和直角钳清理骨赘。

标准操作：胫骨模板与胫骨平台后缘齐平，紧贴侧壁。

• 胫骨模板放在胫骨截骨面上，往后推悬出后缘，T型勾钩住模板后缘往前拉，与胫骨平台后缘齐平；T型勾柄紧贴模板侧壁并往外侧方向使力，使之紧贴垂直截骨面；

• 长柄钉插入胫骨模板孔内，斜口对斜口，敲击钉尾，保持向外向后的推力，钉头嵌入孔内，钉固模板。

标准操作：

• 使用龙骨锯片从前往后，上下摆动，直至锯片触到模板龙骨槽的后壁；

• 移除胫骨模板，槽刀直接在骨面上从后往前，平拉，移出槽内骨残渣；

• 龙骨槽宽度、长度合适，胫骨试模初始稳定性高。

提示：槽刀长度与龙骨厚度基本一致，切忌将槽刀放在胫骨试模上清除槽内骨残渣。

• 长钉固定方向不对：长钉的尖端及胫骨模板的钉孔特殊形状设计，高度契合。当长钉柄与模板呈10°前内倾斜，敲击钉尾，钉头钻入骨质时，推动模板向后、向外侧移动，使模板与胫骨平台后缘齐平，并紧贴垂直截骨面。避免长钉固定方向不对；

• 长钉固定不牢，模板移位：紧握长钉柄，钉头与钉孔契合，向后外方向敲击钉尾，钉牢模板；

• 龙骨锯片使用方式不正确，前后拉动，导致模板移位：牙刷锯锯切从前往后，上下摆动；                   

• 使用胫骨槽刀挖骨槽方式不正确，保留胫骨模板挖骨槽（太浅）或者竖起槽刀挖骨槽（太深）：移除胫骨模板，槽刀竖起＜10°挖骨槽；

• 挖骨槽方式不正确，从前往后敲击槽刀，损伤平台后侧骨皮质：槽刀先触及槽的后侧，再从后往  前拉，挖出骨质。

标准操作：

• 插入胫骨试模，胫骨冲击器放置其上，小锤轻轻击打，直至试模到位；

• 插入双柱股骨试模，与股骨轴成15°击打股骨冲击器，确保试模紧贴股骨远端。

标准操作：通过屈曲间隙内插入胫骨测厚器确定间隙厚度

• 遵循原则：膝关节屈曲110°插入测厚器，合适的厚度的测厚器将恢复内侧副韧带张力；

• 选择原则：三选一原则。A测厚器自由进出屈曲间隙，稍有阻力（free）；A-1太松，A+1太紧（股骨髁抬起）， 放弃太松，放弃太紧，选 A（此病例为3mm）；

• 二指原则：拇指和食指捏着测厚器自由进出，稍许阻力，此为最佳。

标准操作：二指抽出试验

标准操作：完全伸直后稍放下，此时膝关节屈曲接近20°，施加轻度外翻应力，插入测厚器。

伸直间隙总是小于或者等于屈曲间隙，出现大于情况，要分析原因。

标准操作：1mm金属插片顺利插入，2mm插片不能插入，伸直间隙为1mm。

二次研磨目的：

• 二次研磨完成后植入股骨假体，假体后方表面与正常股骨髁后方软骨对齐；

• 恢复股骨远端关节线的原始水平，股骨假体前方表面与残留的正常股骨远端软骨平齐。

二次研磨原因（1）：   

股骨假体与股骨髁大小不完全匹配，研磨球头半径与股骨髁不同，初次0号栓研磨是非均匀性，仅仅磨掉周边骨质，通常需要二次研磨达到屈伸间隙平衡。

操作说明：通过2号栓二次研磨，股骨假体紧贴股骨髁骨面，屈伸间隙平衡。

二次研磨原因（2）：

AMOA股骨远端软骨完全磨损，丢失厚度约2-3mm，而股骨假体远端厚度3.4-4.3mm（取决于假体大小），即使股骨假体与股骨髁大小完全匹配，通常需要使用2-3号研磨栓进行股骨远端研磨，移除2-3mm软骨下骨，实现软骨替代目标。

操作说明：股骨假体与股骨髁大小完全匹配，初次研磨后，股骨假体紧贴骨表面，但测试伸直间隙小于屈曲间隙。

操作说明：插入2号研磨栓，球头磨钻进行二次研磨；均匀一致移除2mm软骨下骨，在研磨栓下方留下2mm骨环；安装股骨试模，紧贴股骨髁表面。实现软骨替代目标，达到屈伸间隙平衡。

标准操作：去除的骨量=屈曲间隙-伸直间隙（3-1=2mm），使用2号研磨栓。

将合适的研磨栓插入6mm钻孔内，球形磨钻再次研磨，磨除需要的额外骨量。

标准操作：剔除研磨后残留在两侧后角突出的骨质，环形截骨器磨除圆形骨环。

标准操作：股骨和胫骨试模再次复位，间隙内插入合适测厚器，屈曲110°测试屈曲间隙，屈曲20°测试伸直间隙，屈伸间隙平衡。

标准操作：拔出法

• 屈曲110°插入的测厚器保持原位，伸直膝关节，如果测厚器厚度合适，拔出时会有稍许阻力； 如果太松轻易被拔出，说明伸直间隙偏大；太紧被夹住，说明伸直间隙偏小；

• 伸直膝关节，术前在下肢侧面划的直线恢复平直，也说明测厚器厚度合适。

标准操作：拔出法测试伸直间隙。

标准操作：

• 屈曲110°，插入垫片试模，适当厚度的垫片试模前缘可上下抬起2-3mm；屈曲20°，膝关节外翻，关节面张开1-2mm；              

• 垫片试模保持原位，伸直膝关节，如果术前侧面划线是直线，则认为垫片厚度合适。 

术后标准正侧位X线片胫骨假体位置

标准股骨截骨