急诊经常可以见到摔倒或车祸后髋部疼痛的患者。除了查体，常规都会进行影像学检查如骨盆前后位、髋关节正侧位 X 线片等。在一些医院，急诊摄片影像科并不会立即出具诊断报告，值班医生需准确判断，避免漏诊，尤其在当下复杂的医疗环境中，挑战巨大。
对于这类患者的 X 线片，需仔细观察双侧股骨头及关节间隙的对称性、髋臼及泪滴的完整性、以及 4 个重要骨性标志（代表前柱的髂耻线，代表后柱的髂坐线、髋臼前缘和髋臼后缘）的连续性。
尽管仔细检查和评估，仍有一些外伤后髋部疼痛的患者，存在 X 片上难以发现的隐匿性髋部骨折。这种情况下，可以选择对骨髓水肿高度敏感的 MRI 进行随访（图 1）。
图 1 长跑运动员股骨隐匿性、应力性骨折。A 为髋部正位 片，虽未见明显骨折，但股骨颈基底部可见一模糊的线性硬化带（箭头）B 为 MRI 冠状位 STIR 序列扫描，示股骨颈应力侧可见一线性低密度信号影，周围包绕骨髓水肿的高密度影
从这个案例来看，长期运动的患者，如果出现髋部疼痛，X 线即使无特殊表现，也应考虑应力性骨折的可能性。
哪些骨盆髋部骨折易漏诊呢？一起来看下。
髋臼骨折最常见的类型是髋臼后壁骨折，几乎占髋关节骨折的 1/4，且常常合并髋关节后脱位。由于骨性结构重叠，可能肉眼看上去觉得非常轻微的骨折，事实却并非如此。髋臼后缘中断常常是髋臼后壁骨折的一个特征（图 2）。
图 2 为髋臼后壁骨折伴髋关节脱位患者。A 右侧髋关节 X 线片示股骨头后方可见一骨折线（箭头），髋臼后缘中断。B 左侧髋关节 X 片对照可见髋臼后缘连续（箭头）。C CT 三维重建图像示髋臼后壁缺损，可见旋转、移位的骨折块（箭头）
具有持续损伤因素的耻骨支骨折，可能看似轻微，尤其是合并骨质疏松的患者。因此，特别需要注意皮质缺损和骨密度改变。长跑运动员易发生耻骨应力性骨折，常常发生在靠近耻骨联合的下支。由于这些骨折为非移位骨折，所以常常被忽视。
图 3 自行车事故患者，侧方受力的髋臼前柱/耻骨骨折。A 正位平片示右侧髂耻线轻微中断（实箭头），此处异常最初并未发现。此外，右下方其实还有一处轻微耻骨支骨折（空箭头）。B 10 天后行骨闪烁显像证实了髋臼前柱骨折和侧耻骨下支骨折（箭头）。值得注意的是，左侧前柱亦存在异常
撕脱性骨折常在体育运动时由于肌肉强烈收缩引起。图 4 为容易发生儿童撕脱性骨折的部位。
图 4 儿童撕脱性骨折的危险区
图 5 儿童撕脱性骨折。正位片（A）和斜位片（B）示从髂前上棘撕脱的骨折碎片（箭头）。正位片（C）和另一个患者的蛙式位片（D）示右侧坐骨支皮质毛糙，腘绳肌腱撕脱损伤（如 C 和 D 空箭头所示）
股骨头骨折常与髋关节脱位有关。需要注意的是那些既不是因剪力损伤也不是因直接暴力作用造成的骨折。这些类型的骨折可能十分轻微。提倡应用 CT 检查，不仅可诊断骨折，而且能评估关节内骨折碎片的位置（图 6）。
图 6 股骨颈骨折伴髋关节脱位。A 股骨头上外侧轮廓缺失（空箭头）注意嵌入上方关节间隙的骨折碎片（黑色箭头）B 冠状位 CT 多维重建（MPR）证实骨软骨碎片（白色箭头）和关节上方的另一个碎片（空箭头）
股骨颈骨折常发生在老年人，头下型骨折最常见，但是当股骨外旋或有明显的关节炎骨赘形成时，骨折较难发现。此外，肥胖和骨量减少增加髋部 X 片诊断难度，所以需格外注意。
因骨结构重叠影响，股骨转子骨折发生轻度移位时亦很难发现，加做一个不同角度的 X 线片有助于诊断（图 7）。
图 7 摔倒后股骨大转子骨折。A 正位片初步检查未发现明显骨折，进一步检查发现大转子上方皮质中断（箭头）。B 蛙式侧位片示骨折分离，尤其是后方（箭头）。初步检查时忽视了这一点，是因为股骨颈未能充分显示
股骨颈应力性骨折在参加耐力运动的运动员中常见，且常发生在股骨颈压力侧。股骨颈基底部发现一垂直于骨皮质的线性硬化带可诊断这种类型的疲劳性骨折（图 8）。
图 8 长跑运动员股骨颈应力性骨折。X 片（A）和冠状位 CT 多维重建（B）图像示穿过股骨颈内侧皮质中的透亮区（箭头），周围硬化。骨折垂直于皮质
股骨颈张力侧的应力性骨折有可能发展为完全骨折（图 9）。
图 9 进食障碍患者股骨颈应力性骨折的张力侧。A 正位片示股骨颈完全骨折。B 2 周前的 X 片示局部骨量减少，正是后来发生骨折的位置（箭头）
另一种易漏诊的骨折是非典型股骨骨折，这种骨折与长期服用双膦酸盐相关，常发生在使用双膦酸盐 3 年以上的患者。前驱症状表现为腹股沟痛或大腿痛的患者中，60%～70% 被错误地认为由腰背痛或髋关节炎引起。
这种骨折的一个典型表现为火山口状骨膜隆起及一横行透亮带。值得注意的是，超过 50% 的患者表现为股骨干完全骨折。由于 50%～60% 的患者会累及双侧，所以一旦一侧下肢确诊，需行对侧下肢检查。
图 10 老年患者长期服用双磷酸盐引起的骨折。A 髋部正位片，箭头所示，股骨外侧皮质存在横行透亮带。B 后续的股骨 X 线片示局灶性骨膜反应，以及此类骨折的特征性表现-火山口状骨膜隆起（箭头）。C MRI 冠状位 STIR 序列扫描示相应骨折平面的骨髓水肿表现
以上病例引自 Radiol Clin N Am 53 (2015) 737–755，YU，Ohio。
综上，有几点值得注意：
1. 特别注意应力性骨折的高危人群，早期在 X 线上可能很难发现明显的异常表现，密切随访、必要时 MR 检查；
2. 肥胖、骨质疏松、急诊摄片质量不高时尤其需要警惕，多做双侧对照，有疑点时，加做 CT、MR，至少应该考虑到相关的可能性，病情告知时留后路；
3. 撕脱性骨折，尤其是髂前下棘骨折，漏诊很常见；
4. 服用双磷酸盐类药物 3 年以上的患者，发生不典型骨折可能性较大，出现腹股沟、大腿疼痛不要放过，一侧骨折后，半数以上都会继发对侧骨折，需提前防范。
本文来源：骨科时间
