急性心肌梗死心电图定位诊断与梗死相关血管的关系

2026

08.30

06:30:00

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一、概述

急性心肌梗死(AMI)是急性冠状动脉综合征(ACS)的一种，其诊断和治疗近年来取得了长足的进展。目前公认的诊断标准为至少具备下列3条标准中的两条：①典型的胸前区疼痛持续≥30min；②心电图动态改变（ST段的抬高或病理性Q波的出现或T波的倒置)；③心肌坏死血清标记物CK-MB或cTnT或cTml)浓度升高≥正常参考值上限的2倍。

在诊断AMI的同时，对梗死部位的判断有助于了解AMI对心功能的影响、治疗的效果及判断疾病的预后，进而为治疗方法的选择提供依据。用于定位诊断的方法主要有心电图、超声心动图、心肌核素显像及心脏造影等。病变部位与梗死相关血管有着直接的联系，病变范围的大小可反映闭塞血管的数量及其闭塞部位与程度。本文将对急性心肌梗死的定位诊断及与梗死相关血管的关系做简要概述。

急性心肌梗死心电图定位诊断与梗死相关血管的关系

二、临床表现与急性心肌梗死定位的关系

AMI病人多有典型的胸痛表现，但其伴随症状可以是多种多样的，有学者认为其差异与梗死部位有一定的相关性。AMI除典型的胸痛外，常伴有心脏以外的临床症状。急性前壁心梗病人多伴有头痛、乏力、呼吸困难、咳嗽、眩晕及耳鸣等症状：急性下壁心梗病人常有上腹部、颈部和颌部放射痛，或有出冷汗及恶心、呕吐、返酸与呃逆等消化道反应的症状：而急性侧壁心梗病人往往主诉有左侧肩背部放射痛。胸痛部位在前壁及下壁心梗时无明显差异，若AMI后出现其他部位的胸痛常提示为新的部位发生心梗。另外，AMI的发病时间也与心梗部位有关。急性下壁心梗多发生于午夜至清晨6点之间，其中大多病人(92%)为右冠状动脉病变，而其他时间发生者仅有54%的病人与右冠状动脉闭塞相关。

然而，AMI病人的临床表现更多地受年龄、性别、伴随疾病 (如糖尿病等)及个人感受差异的影响，其对AMI定位的敏感性及特异性均较差，因而只能起到辅助诊断的作用。

急性心肌梗死心电图定位诊断与梗死相关血管的关系

图1 急性心肌梗死的病理学

三、心电图定位与梗死相关血管的关系

心电图作为一种简便、无创的检查手段已被广泛应用于AMI的诊断，其定位诊断的价值也备受注目。从经典的12导联心电图到附加右室、后壁18导联及计算机综合分析系统，心电图的应用虽在不断更新，但其用于定位AMI的诊断标准仍存在较多争议。对AMI的心电图表现与心肌酶谱、早期冠脉造影结果、心室收缩功能及心肌代谢状态之间的关系已有大量的回顾性研究结果为临床正确诊断提供重要参考。

AMI的心电图表现依赖于梗死血管的大小、长度、走行方向、阻塞程度、侧支循环、原有心肌坏死、室内差异传导以及心胸位置等，因此12导联心电图在诊断心梗部位及相关梗死血管方面的准确性只是相对的。有回顾性研究显示，将AMI梗死部位分类为前壁、下壁及侧壁是最合适的。另外还有其他一些分类如心尖部、间隔部、高侧壁、后壁等。

AMI是由于血管闭塞导致相应心肌长时间缺血坏死的结果，其典型心电图表现主要有：ST段的抬高或压低，T波的高尖、双向或倒置，病理性Q波的出现，R波的振幅改变，束支阻滞及电轴的偏移等。根据心电图的表现，其具体的标准随不同部位病变而有所不同，一般认为ST段的抬高具有最佳的诊断价值。当前对AMI的分类，根据心电图是否伴有ST 段抬高分为ST段抬高的心梗(STEMI)及非ST段抬高的心梗(NSTEMI)：根据是否伴有病理性Q波分为Q波型心梗及非Q波型心梗。下面主要就不同部位 AMI心电图表现进行介绍。

表1 心肌梗死的定位

(一) 急性前壁心肌梗死：

急性前壁心梗最常出现ST段抬高的导联为V2,然后依次为V3、V4、V5、aVL、 V1及V6，其中ST段抬高最明显的导联往往在V2和V3。

急性前壁心肌梗死通常是由左前降支管腔的狭窄或完全闭塞引起的。其闭塞部位的远近常表现为除ST段抬高以外的其他心电图改变。其中伴有aVL导联ST段抬高及下壁导联ST段压低者高度预示闭塞部位在左前降支的近端，两者有较好的一致性。

左前降支远段闭塞通常为V2导联ST段抬高≤3.2mm，V3导联轻度ST段抬高，同时V4-V6导联出现新的Q波以及V2导联R波振幅增加也较常见。其下壁导联ST段压低一般不如近段闭塞时明显（在Ⅲ导联上分别为0.9mm及1.9mm)。当左前降支较长，提供1/4以上的左室下壁心肌供血时，其远段闭塞常伴有前壁及下壁心梗。

(二）急性下壁心肌梗死

以ST段抬高诊断急性下壁心梗的最佳标准为一个及以上的下壁导联（Ⅱ、 Ⅲ、aVF)ST段抬高≥1mm。该部位心梗多由右冠脉或左回旋支闭塞引起，80%-90%者病变位于右冠脉，其余为左回旋支病变，还有极少数为左前降支病变引起。

在急性下壁心梗，心电图区分病变血管的标准至今仍存在较多的争议。大规模回顾性对照研究显示，伴有aVL导联ST段压低的急性下壁心梗几乎均为右冠脉闭塞（敏感性94%,特异性71%)，而不伴有 aVL导联ST段压低者多为左回旋支病变。Ⅲ导联ST段抬高比Ⅱ导联明显并伴I导联ST段压低多为右冠脉病变，而Ⅲ导联与Ⅱ导联ST段抬高幅度的比值≤1及I导联ST段为等电位则对诊断左回旋支病变有较好的敏感性和特异性。

一般认为，伴有胸前导联ST段压低的急性下壁心梗以左回旋支病变比右冠脉病变多见。V,导联ST 段压低幅度与Ⅲ导联ST段抬高幅度的比值STV3↓/ STIII)在左回旋支闭塞时最高(＞1.2)，在右冠脉远段闭塞时介于中间0.5≤STV3↓/STIII≤1.2)，而在右冠脉近段闭塞时最低(＜0.5)，其敏感性分别为84%、 84%、91%,特异性为95%、93%、91%。

由于急性下壁心梗常伴有右室及后壁的受累，故应附加右室V3R-V6R及后壁（V7-V9）导联，以期提高识别梗死相关血管的能力。

急性心肌梗死心电图定位诊断与梗死相关血管的关系

(三）急性侧壁及后壁心肌梗死

急性侧壁心梗时ST段抬高的最佳诊断标准为一个及以上的侧壁导联 (V5、V6、aVL、I)ST段抬高≥1mm。急性后壁心梗时V7-V9导联ST段抬高的标准尚不一致，以≥0.5mm 或≥1mm较为常用，但有研究发现9%以上的正常人在V7导联可有0.5~1mm的ST段抬高咧。由于侧壁及后壁血供的变异较大，急性侧壁心梗的心电图表现往往不典型。急性侧壁心梗多由左回旋支闭塞引起，此时常伴有后壁心梗，有半数以上的病人12导联心电图不出现ST段的抬高，即使有也更多见于Ⅱ、Ⅲ、aVF导联，其次才是V5、V6、aVL导联。近1/3的病人表现为单纯的ST段压低，其中V1、V2导联ST段的压低是较为敏感的指标。

部分病人侧壁心梗是由左前降支第一对角支病变所致，其心电图特异性表现为不连续的aVL及V2导联ST段抬高以及Ⅲ、aVF或V4导联的ST段压低，也可出现I及aVL导联ST段的同时抬高，但若I、aVL导联ST段抬高伴随V2导联ST段压低则多为左回旋支第一钝缘支闭塞。

(四）急性右室心肌梗死

右室心梗很少单独发生，偶见于右室肥大的病人，而大多与左室下壁及后壁心梗合并发生。54%的下壁心梗病人伴有V4R导联的ST段抬高，以此诊断右室心梗的敏感性和特异性均达到93%。

关于右室心梗的诊断标准各家说法不一，其中V4R导联ST段抬高1.0mm被认为诊断正确率超过80%，优于其他标准。新近的研究发现，当右冠脉病变节段过高并达到第一右室分支时，由于右室后壁的受累而导致V4R导联不出现ST段的抬高。而Ⅲ导联ST段抬高大于Ⅱ导联较单独V4R导联ST段抬高对诊断右室心梗敏感性更高。也有将右室其他导联ST段抬高及原有R波的消失作为诊断指标。联合应用右侧胸前导联或aVR导联R波粗钝的标准可能有利于提高诊断敏感性而无特异性显著降低。

右室心梗几乎均为右冠脉病变。闭塞多发生于右冠脉近段接近锐缘支处，从而导致右室后壁的大面积梗死，而较少见于右冠脉远段血管。

此外，若患者原有束支阻滞、心室肥厚、安装起搏器或预激综合征，心电图诊断AMI则将受限制；同时，心包炎、低钾血症、急性肺动脉栓塞、室壁瘤等可出现类似AMI的心电图表现，需要仔细鉴别。

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