骨科手术后静脉血栓栓塞症(VTE)是围手术期死亡的主要原因之一。据统计，骨科手术后未经有效预防的患者VTE发生率为40％～60％，以下肢骨折为主，主要发生于手术后2～5周内。
每年新发的DVT患者可达60万例，死亡20万例，如果发生静脉血栓栓塞，只有少数能自行消融或局限于发生部位，大部分会扩展至整个深静脉主干，如果不及时诊断和处理，容易因为血栓形成后遗症，影响生活和工作质量。严重的并发肺栓塞，会导致严重后果，甚至死亡。
创伤骨科患者伤情多种多样、分型众多，容易合并多种增加VTE风险的因素，因此如何识别VTE高危人群、加强VTE风险监控、加强抗凝预防与管理，成为降低骨科手术后VTE致死、致残率的最关键的问题。
一
深静脉血栓筛查
骨折患者常存在Virchow三要素，即静脉损伤、静脉血流淤滞及血液高凝状态。三方面共同作用成为VTE发生的危险因素。
其原因主要有以下3方面：创伤可直接或间接导致静脉血管壁破裂或刺激；制动、卧床、瘫痪以及出血性休克容易导致静脉血流瘀滞；整个围手术期血液保持高凝状态。
通过因素评价以及采用合理的评分量表能够有效初步筛查出高血栓风险患者，并给予积极的治疗。
作为骨科医生，应关注以下常见的深静脉血栓危险因素。
1、强危险因素：骨折（髋部或大腿）、髋、膝关节置换术、普外科大手术、大创伤、脊髓损伤。
2、中等危险因素：膝关节镜手术、中心静脉导管、化疗、充血性心衰或呼吸衰竭、激素替代治疗、恶性肿瘤、口服避孕药、卒中后遗肢体不便、产妇、既往DVT病史、易栓症。
3、弱危险因素：卧床＞3d、长时间坐姿（火车或飞机等）、高龄、腹腔镜手术（胆囊切除术等）、肥胖、孕妇、静脉曲张。
具体如下：
1、骨科大手术：下肢骨科手术VTE风险非常高。未进行抗凝治疗的骨科大手术患者术后7～14天DVT发生率为40％～60％，即使在常规抗凝治疗下，术后3个月内症状性DVT发生率仍高达1.3％～10％。骨科大手术后VTE主要发生在出院后，血栓风险将持续至术后3个月。
2、脊柱骨折和脊髓损伤：脊髓损伤合并瘫痪患者3个月内DVT发生率为38％，PE发生率为5％。创伤后2周内风险最高，3个月后则极少发生致死性PE。对于瘫痪患者3个月后症状性PE减少的机制尚不明确，可能与长期瘫痪引起的一系列变化有关，如下肢肌肉逐渐萎缩，陈旧性血栓机化致深静脉完全闭塞等。
3、骨盆、髋部和长骨骨折：髋部骨折是最早被关注的VTE高危风险因素，1959年一项髋部骨折的随机对照试验显示，药物抗凝将PE的死亡率从10％降至0％。骨盆和股骨骨折的患者同样被证实为VTE的高危人群。胫骨骨折后使用石膏固定患者的VTE风险明显升高，研究显示其总VTE发生率为45％，其中约1/3为症状性VTE。
4、多发性创伤：有研究报告多发伤患者DVT发生率为47％，其中近端DVT为12％。主要创伤在下肢或骨盆的患者DVT发生率高达56％，主要创伤部位在颅面部、胸部或腹部的患者DVT发生率也高达40％。
5、恶性肿瘤：恶性肿瘤患者VTE的风险较非肿瘤患者高出2～3倍。恶性肿瘤患者常同时合并其他危险因素，如高龄、化疗、卧床等，因此VTE风险增高是因恶性肿瘤自身还是因为合并其他危险因素尚不清楚。乳腺、肺脏、颅脑、骨盆、结直肠、胰腺、胃肠道等部位的恶性肿瘤VTE风险较高。接受全身性化疗的恶性肿瘤患者VTE风险更高。
6、心衰和呼衰：心衰或呼衰患者发生VTE风险较高，流行病学研究显示Ⅲ级/Ⅳ级心衰患者中15％～16％患者容易发生VTE。
7、既往VTE病史：既往有VTE病史的患者再发VTE的风险较高，特别是同时合并其他危险因素时VTE风险更高。
8、高龄：许多研究证实高龄为VTE发生的危险因素。40岁以上患者VTE风险明显升高，每增加10岁其VTE风险约增加1倍。值得一提的是儿童很少发生VTE，年轻患者即使合并其他危险因素，如多发创伤、下肢骨折等，其VTE发生率也较低。
9、制动：有研究在尸检中发现去世前卧床时间短于1周的患者VTE发生率为15％，而卧床1周以上的患者VTE发生率高达80％。长期卧床的偏瘫患者VTE发生率为60％，相应对照组为7％。卧床同时合并其他危险因素明显增加VTE风险。
10、其他因素：还有一些因素是否是VTE的危险因素尚存争议，如输血、静脉曲张、肥胖、糖尿病、心梗、吸烟等。对于特殊人群，如孕妇、产妇、长期口服避孕药、激素替代治疗等患者VTE风险较高。
但是临床医师单纯凭经验判断VTE风险并不可靠，临床上有必要通过病史、创伤程度及临床体征等简单地将患者人为分成不同的危险层，Greenfield等人于1997年针对创伤患者提出了静脉血栓形成危险度评分（RAPT），该评分包括四方面因素：年龄、病史、创伤程度、医源性损伤。该评分量表如下所示：
约80％的DVT是临床无症状的；70％的致死性PE死后才能被发现；25％的会发生猝死，因而VTE又被称为“沉寂的杀手”！所以对于DVT的诊断，与临床表现相比，辅助检查能够让医生直观地确定有无DVT的发生，与风险筛查相辅相成，不可缺少。临床上常采用以下几种辅助检查方法：
1、静脉超声：具有无创、简单易行、可重复、无并发症、便宜等优点，故推荐使用静脉超声为诊断DVT的首选影像学检查。按照检查部位不同分为下肢近端超声和远端超声、全下肢超声、髂静脉超声以及腹腔大静脉超声等，临床最常用的是近端超声及全下肢超声。
2、D-二聚体：D-二聚体检测可以作为影像学检查的补充和辅助。D-二聚体是凝血酶激活及继发性纤溶的特异性分子标志物，即交联纤维蛋白降解产物，在急性VTE患者中D-二聚体明显升高。然而，D-二聚体最大的缺点是其具有很高的假阳性率，主要因为创伤、炎症、肿瘤及高龄等原因会导致其升高。D-二聚体用于诊断DVT的灵敏度为82％～94％，特异度为44％～72％；诊断PE的灵敏度为86％～97％，特异度为41％～70％。D-二聚体阴性可排除VTE可能性，阳性对VTE的确诊价值不高，建议结合影像学检查结果后确诊。
3、静脉造影：静脉造影过去是诊断DVT的金标准，通过足背静脉注入含碘造影剂，观察血管腔的充盈缺损，可以判断血栓的部位、范围、形成时间和侧枝循环情况。但静脉造影为有创检查，花费高，设备在基层医院难以普及，对肾功能不全及造影剂过敏患者禁忌。由于以上缺点存在，静脉造影在临床上已很少使用。但对于某些难以确诊或排除DVT的患者仍然可以选择静脉造影。
4、CT静脉成像：CT静脉成像（CTA）一般经肘静脉注射造影剂后行螺旋CT扫描，可清楚显示靶血管形态。CTA无需置入导管但仍需注射造影剂，因此也存在静脉造影的绝大部分缺点。CT静脉成像可同时检查肺动脉及腹腔大静脉血栓情况，对于DVT及PE可同时进行诊断。故CT静脉成像为确诊DVT或PE的可选影像学检查。
5、MRI静脉成像：MRI静脉成像无需使用造影剂，能准确显示髂、股和腘静脉，但对小腿静脉显示不满意。
2013年中华医学会骨科学分会创伤骨科学组专家一起推出了《创伤骨科患者深静脉血栓形成筛查与治疗的专家共识》，因此，临床工作中可参照对VTE进行筛查。
二
深静脉血栓预防
循证医学证据强烈推荐对所有高危患者进行血栓预防，包括基本预防、物理预防和药物预防。但无论是基本预防还是物理预防都需要联合药物预防使用。具有至少一个VTE危险因素的创伤患者，建议均进行血栓预防；若无重大禁忌证，建议临床医生在确认足够安全的情况下尽早开始药物预防。
1、基本预防：包括（1）手术操作尽量轻柔、精细，避免静脉内膜损伤；（2）规范使用止血带；（3）术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍；（4）常规进行静脉血栓知识宣教，鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动、做深呼吸及咳嗽动作；（5）术中和术后适度补液，多饮水、避免脱水；（6）建议患者改善生活方式，如戒烟、戒酒、控制血糖、控制血脂等。
2、物理预防：包括足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜等。推荐与药物预防联合应用。单独使用物理预防仅适用于合并凝血异常疾病，有高危出血风险的患者。出血风险降低后仍建议与药物预防联合应用。对患侧肢体无法或不宜采用物理预防措施的患者，可在对侧肢体实施预防。
下列情况禁用物理预防措施：（1）充血性心力衰竭、肺水肿或下肢严重水肿；（2）下肢深静脉血栓症、血栓性静脉炎或肺栓塞；（3）间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于下肢局部情况异常，如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术等；（4）下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病、下肢严重畸形等。
3、药物预防：自上个世纪30年代普通肝素问世以来，抗凝药物经过了一次又一次的变革，现有仍在临床使用的抗凝药物有普通肝素、华法林、低分子肝素、静脉间接Xa抑制剂和口服直接Xa抑制剂等。
对于VTE低风险患者，不需要特殊的药物或物理预防，可在基本预防基础上鼓励患者下地活动。对于VTE中等风险患者且没有高出血风险患者，建议应用LMWH、普通肝素或物理预防。对于VTE中等风险但合并较高出血风险患者，建议至少进行物理预防。对于VTE高风险患者且没有高出血风险患者，推荐应用LMWH、普通肝素、磺达肝癸钠或利伐沙班等药物预防，并建议在此基础上同时采用物理预防。对于VTE高风险但合并较高出血风险患者，建议进行物理预防直至出血风险降低，并开始应用药物预防。
VTE的预防要考虑VTE风险的下降和出血风险上升之间的平衡。理想的状态是有效降低VTE发生风险的同时，不增加出血的风险。对于预防性抗凝药物应用的时间平均为7～15天，最长可根据病情延长至35天。
其中低分子肝素被多个学术指南推荐，使用简单且安全有效，是药物预防的首选。新型口服抗凝药物如利伐沙班、阿哌沙班及达比加群等，其预防血栓效果至少与低分子肝素相当，甚至部分临床试验显示优于低分子肝素。口服抗凝药的主要优势在于口服用药，与皮下注射型抗凝药物相比可能改善患者耐受及依从性。磺达肝癸钠是一种间接Xa因子抑制剂，抗凝效果明显优于低分子肝素且带来的出血风险低于相应的抗凝获益。但要注意磺达肝癸钠的药物半衰期较长，术前用药需要注意。普通肝素及华法林因为需要调整剂量和监测凝血，不作为骨科术后血栓预防的一线用药。若干临床试验证实阿司匹林的血栓预防效果比低分子肝素差，已经被多个血栓预防指南剔除可选药物名单，需引起临床医师注意。
对于药物预防应注意其绝对禁忌证及相对禁忌证：
绝对禁忌证：近期有活动性出血及凝血障碍、骨筋膜室综合征、严重颅脑损伤、血小板低于20×109/L、孕妇。
相对禁忌证：既往颅内出血、既往胃肠道出血、急性颅内损害或者肿物、血小板介于20～100×109/L之间、类风湿视网膜病变者。
三
深静脉血栓治疗
对于已经确诊的DVT，为了防止现有血栓的进一步发展，最大限度降低再发VTE事件发生率，应积极进行治疗，并选择最优的治疗方案，减少治疗相关的并发症。
1、术前确诊DVT的治疗：创伤骨科患者在术前确诊DVT，如需急诊或限期手术，建议放置下腔静脉滤器后手术，无抗凝禁忌者给予抗凝治疗；如无需急诊或限期手术，对于无抗凝禁忌者给予抗凝治疗4～6周后手术，对于有抗凝禁忌者建议放置下腔静脉滤器，1周后再评估。如抗凝禁忌已不存在，则给予抗凝治疗4～6周后手术治疗，如仍存在抗凝禁忌，则结合此时是否需急诊/限期手术的情况判断是否在放置下腔静脉滤器后手术治疗。
2、术后确诊DVT的治疗：创伤骨科患者在术后确诊DVT应采取以下措施：
抗凝：对于创伤骨科患者术后出现的DVT，抗凝治疗3个月。放置下腔静脉滤器：对多数DVT患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器；对于抗凝治疗有禁忌或有并发症，或在充分抗凝治疗的情况下仍发生PE者，建议置入下腔静脉滤器。
溶栓：对于急性期中央型或混合型DVT，在全身情况好、预期生存期≥1年、出血风险较小的前提下，首选导管接触性溶栓。如不具备导管溶栓的条件，可行系统溶栓。
手术取栓：髂股静脉及其主要侧支全部被血栓堵塞时，静脉回流严重受阻，临床表现为股青肿时应立即手术取栓。对于发病7d以内的中央型或混合型DVT患者，全身情况良好，无重要脏器功能障碍也可用手术取栓。
3、下腔静脉滤器植入的指征
绝对指征：PE和/或下肢DVT患者抗凝治疗为禁忌者、经正规抗凝治疗失败者（复发PE和/或DVT）、正规抗凝治疗出现严重并发症者。
相对指征：髂股静脉长段漂浮血栓、有严重创伤者、下肢DVT并确诊有PE者、下肢DVT伴有严重心肺疾患导致肺动脉高压者、下肢DVT伴有恶性肿瘤者。
唐佩福
