病例1：女性，36岁
病例2：女性，62岁，OA
病例3：女性，63岁，髋OA术后
膝/髋关节OA治疗目标：不仅仅是于术
1、减轻关节疼痛及僵硬；
2、保持并改进关节活动度；
3、减轻躯体残障；
4、提高健康相关的生活质量；
5、限制关节破坏进展；
6、提高患者对疾病木身及治疗对策的认知。
普遍建议：OA的最佳治疗方案要求非药物治疗和药物治疗联合应用。
一
非药物治疗方案
每一位膝/髋OA病人均需通过宣教了解疾病的治疗目标以及改变生活方式、运动、增加活动频率、减轻体重以及其他减轻受损关节负荷的方法的重要性。
接下来的重点则是鼓励病人坚持制定好的非药物治疗方案。
症状性髋/膝OA病人在医生的评估指导下进行适当的锻炼能够缓解疼痛并改善关节功能；医生的评估意见包括适当使用手杖及助行器等辅助装置。
1、应当鼓励髋/膝关节OA病人进行规律的有氧、增加肌力、改善关节活动度的运动并一直坚持下去。对于症状性髋关节OA患者，水中锻炼是有益的。
2、应当鼓励超重的髋/膝OA患者减肥并保持他们的体重在较低水平。
（1）对于膝OA患者，若平均减重6.1kg，疼痛及躯体功能改善的总效应并不明显；只有在体重减轻超过总体重的5%或0.24%/周时，症状才能得到明显改善。
（2）目前尚无髖关节OA病人减轻体重获益的随机对照试验结果发表。建议髋关节OA病人减肥并保持低体重水平的建议主要基于专家意见。
3、助行装置能够减轻髋/膝OA病人疼痛。
（1）应当指导病人利用患肢对侧的手恰当使用手杖或拐棍。
（2）双侧肢体患病的病人应优先考虑框架或轮式助行器。
（3）虽然没有随机对照试验结论的支持，但是所有的专家一致同意助行装置能够减轻髋/膝OA病人的疼痛。
4、对于具有轻/中度膝关节内/外侧不稳定的膝关节OA病人，膝关节支具能够减轻疼痛，提高关节稳定性并减少跌倒的风险。
5、建议每一个髋/膝OA病人穿着合适的鞋子（仅基于专家意见）。特制鞋垫能够缓解膝关节OA病人的疼痛并提高他们的行走能力。外侧楔形鞋垫对内侧间室病变严重的膝关节OA病人显著有益。
6、温度疗法可能能够缓解髋/膝OA症状。
（1）热疗可通过多种手段实现，包括电热、覆盖热的辅料、温水浴及蜡浴；
（2）冷疗通常通过冰敷来完成。
7、针灸可能能够改善膝关节OA病人的症状。
二
药物治疗方案
1、对乙酰氨基酚(扑热息痛)(最大剂量4g/天)可作为治疗膝/髋关节OA患者疾病初期轻中度疼痛的口服止痛剂。
如果疗效不显著，疼痛剧烈和/或伴有炎症，则应考虑相对有效且安全的其他治疗药物，同样也要考虑到药物副作用及患者所患其他疾病的影响。
2、对于症状性髋/膝OA患者，非甾体类抗炎药(NSAIDs)应使用最低有效剂量，并尽可能避免长期用药。
（1）研究发现非选择性NSAIDs的胃肠道副作用较COX-2选择性NSAIDs(塞来昔布)高2倍。
（2）对于既往有过消化道出血史的高危病人，应用COX-2选择性NSAIDs仍然有较高的出血风险，但如果同时口服质子泵抑制剂(PPI)则可中和该风险。
3、外用NSAIDs和辣椒辣素可辅助、替代止痛/抗炎药物治疗膝关节OA。( LoE la)
（1）有证据表明在治疗老年慢性膝关节疼痛时，开始时外用布洛芬较口服布洛芬止痛效果更好，到第二年时口服布洛芬更有效但更贵。
（2）外用辣椒辣素软膏含有从干辣椒粉中提取的一种亲脂性生物碱，通过结合并激活1型香草酸瞬时感受器电来激活并致敏外周C-疼痛反应器。
（3）有趣的是，虽然辣椒辣素会导致使用处皮肤灼痛，但却是一种有效的外用止痛剂，在涉及该疗法的9份治疗指南中有8份推荐作为膝关节OA的替代或辅助治疗药物。外用辣椒辣素疗法是安全的，但40%病人受到局部烧灼感、刺痛或红斑的困扰。
4、关节腔内(IA)注射皮质激素可用于治疗髋/膝关节OA，尤其可考虑用于对口服抗炎/镇痛药物疗效不佳的具有中重度疼痛的病人和具有关节积液及其他局部炎症体征的症状性膝关节OA病人。
（1）目前的证据显示：首次接受注射，疼痛缓解率相对较高，但随后效果会减弱。这意味着在后期需要增加注射的频率来维持疗效。
（2）对改善关节功能及僵直无效。
（3）潜在副作用包括注射后阵痛、结晶体性滑膜炎、关节积血、关节脓毒血症及激素性关节软骨萎缩，另外还包括类固醇全身性作用如水钠潴留、加重高血压病及糖尿病。
（4）关节腔内注射强调的重点在于精确的定位，以发挥最大效果并减少不良反应(如脂肪坏死、关节侧方组织萎缩)风险。
（5）因数据有限，关于髋/膝OA病人关节腔内注射类固醇的安全频率目前还不清楚。大多数专家建议对过于频繁注射保持谨慎，不推荐每年重复注射超过4次。
5、关节腔内注射透明质酸盐(IAHA)可能对膝/髋患者有效，医生经验！
（1）与关节腔内注射皮质激素相比，其症状改善的特点在于起效慢但作用持久。
（2）最近的meta分析对比了关节内注射透明质酸和皮质激素效果，在注射后2周，关节内注射皮质激素缓解疼痛效果更好，4周时无差异，8周时透明质酸更有效，12周时透明质酸显示出具有统计学意义的优势。
6、使用氨基葡萄糖和/或硫酸软骨素治疗膝关节OA可能会缓解病人症状。
（1）如果治疗6个月无效则应停药。
7、对于症状性髋关节OA患者，双醋瑞因可能具有结构保护作用。
（1）双醋瑞因是一种蒽醌衍生物，体外实验显示具有抑制IL-1β的作用，过去认为其应用于膝/髋OA患者时作用起效缓慢，但效力持久且能够改善症状。
（2）系统回顾研宄发现虽然其具有轻度缓解疼痛的作用，但各个实验结果的差异较大，且有腹泻的副作用。
8、对髋/膝OA病人的难治性疼痛，其他药物无效或禁忌使用时，可考虑使用弱阿片类和麻醉性镇痛药治疗(曲马多、曲马多/对乙酰氨基酚、可待因、丙氧酚)。
9、强阿片类药物(羟吗啡酮、羟考酮、 oxytrex、芬太尼、美施康定)仅应在治疗罕见情况下重度疼痛时使用。这类病人仍需接受非药物治疗，同时应考虑手术治疗。
10、骨吸收抑制剂(阿仑膦酸钠、降钙素及雌激素)。
（1）雌激素和阿仑膦酸钠能够显著减轻膝关节OA相关的软骨下骨吸收和骨髓水肿，但并不能减缓膝关节OA患者骨结构的改变。
（2）口服鲑鱼降钙素1mg/天能够显著降低尿中软骨降解产物的含量。
三
手术治疗方案
1、髋/膝OA病人在接受非药物和药物联合治疗之后仍未能获得足够的疼痛缓解和功能改善则需考虑关节置换手术。
（1）全髋关节置换术(THA)和全膝关节置换术(TKA)在现有14份治疗指南中得到一致推荐。
（2）由于伦理学和方法学不允许采取随机对照试验对全关节置换效果进行评估，支持其有效性的证据主要基于大量无对照观察研究和非常少的对比手术与基本治疗结果的队列研究。
关节置换术效果显著，其费效比较目前的药物保守治疗更高。
关节功能受限导致健康相关生活质量下降的病人应放弃保守治疗。
（1）疼痛改善较功能改善更快也更显著，并在最初3-6个月达到最大改善。
（2）研究显示THA患者术后1年生活质量指数与那些年龄性別匹配人群近似。
（3）总的来说THA较TKA在恢复正常关节功能方面更有效，而年龄并不影响手术效果。
（4）然而高龄、术前严重疼痛、骨骼肌肉系统的并存病如下腰痛、非手术侧髋关节OA都预示THA术后效果较差。
（5）更严重疼痛、功能受限、心理健康得分低以及并存病同样预示TKA术后效果较差。
2、膝关节单髁关节置换(UKA)对单侧间室受累的膝关节OA病人是有效的。(LoE ll b)
（1）约1/3膝关节OA病人主要由一侧间室导致单髁间关节疾病。
（2）其中约有30%为内侧间室受累，有3%为外侧间室受累，有69%为髌股关节受累。
（3）UKA及TKA术后5年，膝关节疼痛和功能相当，但UKA术后关节活动度更好。
（4）两种手术后并发症发生率相似，但术后10年的假体存活率UKA为65-90%而TKA>90%。
3、截骨术和关节保护性外科操作应当考虑用于年轻的症状性髋关节OA患者，尤其是髋关节发育不良的患者。
对于年轻的运动活跃的因为单侧髁间膝关节面导致典型症状OA患者，高位胫骨截骨术(HTO)可作为一种治疗选择并能将关节置换时间延迟10年左右。
（1）关于高位胫骨截骨矫形术(HTO)的研究结果的一致性很差。
（2）但是所有作者均认为外翻HTO术在缓解疼痛和改善功能方面有效。
（3）系统回顾研究发现HTO术后10年失效率为25%，而HTO术后进关节置换的平均时间为6年。
（4）单髁关节置换、全膝置换及HTO术后关节功能得到改善的病人比例基本相同，但少数病人在进行单髁关节置换后发生深静脉血栓。
4、关节腔灌洗/清理
（1）实验证据显示：关节腔灌洗术/关节腔清理术/空白对照手术(仅进行皮肤切开关节镜置入)，三者在初期缓解疼痛方面没有差异，后期在改善功能和疼痛方面也没有差异。
（2）对未经选择的膝关节OA患者，关节腔清理术没有益处。
（3）若以术后3月为疗效观测点，无论是关节腔灌洗术还是清理术均对改善疼痛、功能及僵直无效。
（4）关节腔内潮式灌洗和注射皮质激素的疗效对比，结果显示术后4周两者均有效但无差异，但26周后潮式灌洗疗效更佳。
5、对于膝关节OA患者来说，关节融合可作为膝关节置换术失败后的补救措施。
（1）最常见的适应症是在关节置换术后无法再重建的关节受到感染导致的严重疼痛以及不稳定。
（2）总的来说，膝关节融合术后的病人能够得到一条稳定无痛的腿，但爬楼梯、坐在剧院或飞机里则会有障碍。
（3）膝关节融合术的禁忌症包括对侧髋/膝关节融合术后以及同侧髋/踝关节严重OA。
（4）所有病人术后患肢会短缩(2.5-64cm)，并且有近一半的病人会出现新的并发症，包括腓神经麻痹、金属钉移动导致的疼痛、血栓性静脉炎以及罕见的骨不连。
本文作者：蒋青 主任医师 南京鼓楼医院
