单髁膝关节置换术（UKA）的翻修率一直是备受关注的话题。有的医生说UKA翻修率高，我不敢做；也有医生说UKA适应证越小，翻修率越小。事实真是这样吗？下面我们一起来听听牛津单髁膝关节置换术的设计者团队怎么理解？

一

摘要

单髁膝关节置换术（UKA）与全膝关节置换术（TKA）相比有诸多的优势，但有一个劣势——更高的翻修率。最小化翻修率的最好方法是医生做的UKA在膝关节置换术中的占比至少20%。为了实现这个目标，医生需要学习并且运用正确的适应证和手术技术。这样会减少翻修率，增加UKA的数量，从而省钱并且患者能从改善的效果中获益终生。

严重的膝关节炎常见于一个间室，所以既可以用UKA也可以用TKA治疗。尽管UKA比TKA术后恢复更快，更少的并发症以及更好的功能，但翻修率在国家注册中心的数据是高3倍。看到这个“失败”比率，很多医生不敢做或做很少UKA。结果，膝关节置换中只有5%-10%是UKA。UKA的翻修率与医生的手术量有关，手术量小的医生翻修率更高。很多机构因此推荐量小的医生停止做UKA，或者UKA只能在特殊单位做。如果遵循这些推荐，将会减少翻修率。然而，这也会减少UKA的数量以及可以从UKA获益的患者数量。

另外，量少的医生可以增加他们所做的占初次膝关节置换的百分比，定义为UKA比例（UKA占比）。目前的证据建议增加比例与减少翻修率有关，并且这比每年做的数量更重要。低比例，不管数量高低，翻修率都很高。相反，如果比例大于20%，不管数量高低，翻修率都很低。所以最佳的推荐应该是，医生的目标朝向比例大于20%。为了实现这个，比例小的医生需要改变UKA的适应证。对一些UKA假体，有简单和循证医学支持的适应证，能满足大于20%膝关节置换占比。如果医生遵循这个推荐，他们的比例将超过20%，做更多的UKA，伴更低的翻修率，并且更多的患者能因此受益。

二

UKA的优劣势

相比TKA，UKA倾向使用在更年轻，更健康，以及更高活动性的患者。因为这些因素影响疗效，所以UKA与TKA的对比不匹配可能具有误导性。目前只有一个随机对照研究，全膝和单髁置换试验（TOPKAT），这个可以充分有效地对比临床效果。这个研究发现术后1年，用牛津膝关节评分（OKS）衡量，UKA明显有更佳的功能效果，尽管这个差异比较小。另外，UKA患者更有可能说他们真的改善了，并且愿意再做一次手术。至于其他效果和长期的数据，还需要良好配对的研究。

偶然事件需要大数据比较。基于国家关节注册数据10万例膝和其他国家数据，用20个变量将UKA与TKA 以1：3比例配对。在PROMs的亚组，OKS的差异与其在TOPKAT是相近的。UKA明显更有可能获得良好的OKS和满意度，并且EuroQol-5D评分也更好。平均住院时间更短，术中的并发症发生率，1年再次入院率和输血率都更低。重大医学并发症，如血栓，感染，中风和心梗的发生更不频繁。UKA伴发的死亡也明显更低。但术后8年，UKA的翻修率是TKA的2.1倍，再次翻修率高1.4倍。

证据表明除了翻修，所有的疗效评价都支持UKA。为了直白地解释，该配对研究的作者说：“如果100个患者本来接受TKA而改为UKA，结果术后4年就会少一个死亡和多3个再次手术”。如果忽略所有其他的优势，仅比较这一点，患者很可能选择UKA。  

普遍认为UKA高的翻修率是因为UKA效果更差。但这并不能得到解释，因为许多研究比如新西兰关节注册(NZJR)已经表明UKA不良效果的发生率更低。高翻修率的最主要原因是翻修的阈值更低，可能是因为翻修一个UKA 在技术上比TKA更容易，并且通常期望效果更好。NZJR的数据建议如果UKA术后比术前评分低（大部分术后OKS低于20），60%会翻修，但类似情况只有10%TKA会翻修。换句话说，如果UKA效果不佳，不管是不是机械问题，都有可能翻修为TKA，但如果TKA效果不佳，则可能只有少数明显机械问题才翻修。所以问题在于失效的定义。从患者的角度来看，差的效果或者翻修都有可能是失效。就这个定义而言，TKA比UKA更高的翻修率。尽管如此，在注册中心UKA的总体翻修率太高了，需要解决。

三

UKA的数量

国家注册中心的UKA翻修率比多数所发表的文章要高很多。其中一个原因是医生发表他们的结果倾向于大样本的UKA，而在国家注册中心大多数医生只有小样本。来自NJR的数据表明，医生做UKA，最常见的数量是1例/年，第二常见的数量是2台/年，第三常见的数量是3例/年等等。平均是5例/年。这些数据也表明数量少的翻修率高。那些每年做1或2例，每年有4%的翻修率，相当于10年的假体生存率为60%。翻修率会随着数量的增长而下降。那些医生每年做12～30例，每年有1.5%的翻修率，而且，每年超过30例，每年有1%的翻修率。所以数据建议医生应该每年至少做12例，并且最理想的是30例。

第一个让我们意识到UKA的数量与翻修率之间有明显关系的研究是2006年基于NZJR的审计数据。这个研究中，每年至少做12例的医生的牛津UKA的翻修率稍微低于TKA的翻修率。从那时起，我们就鼓励医生每年至少做12例。这个起效甚微，但回过头来看也不惊讶，因为医生不能轻易增加他们的关节置换手术。另外，他们感觉UKA在膝关节置换占比越高，会增加翻修率。这个主要原因是1989年Kozinn和Scott在综述中建议的UKA最理想适应证很小，并且如果扩大，翻修率会增加。如果这个信息不运用在所有的假体，医生会安全地扩大他们的适应证，他们可以轻易地增加UKA的数量。

四

UKA的比例

当分析大数据的时候，不可能决定医生做UKA的适应证。关于怎样扩大或缩小适应证的信息可以从单髁占初次膝关节置换的比例中推断，我们定义为UKA比例。NJR数据建议平均UKA比例是11%。UKA比例和UKA翻修率之间的关系不是预期的。基于Kozinn和Scott的推荐，约5%的膝关节置换是适合UKA的。基于这一点认为翻修率最低的比例为5%，并其随着比例的升高而增加。但NJR的数据表明比例为5%的翻修率很高，约每年3%。随着比例的上升，翻修率减少直到比例为20%，此时翻修率为每年1%。

为什么比例升高翻修率下降，可能有几个原因。随着比例的升高，医生做的数量更多，因此技术更好。如果是低比例，医生可能使用不恰当的UKA适应证或可能的翻修手术。与比例高的医生相比，做比例低的医生倾向于在更年轻的患者行UKA。因为他们担心进展性关节炎，所以很可能做比例小的医生只在剩余间室都是完整才做。这经常发生在当受累间室是早期病变的时候。在这种情况下，特别是部分软骨丢失，翻修率高。最近的一项meta分析发现比例高的医生（＞20%）翻修率低，而比例低的医生（＜20%）翻修率高，不管他们每年UKA的数量低（＜12）或高(＞12)。这表明真正有关系的是适应证，而数量没有那么重要。然而，没有文献报道比例高的医生每年是少于5例。所以，一个理智的推荐应该是医生应当目标朝向UKA比例至少20%，这样他们每年至少做5例。如果遵循这个推荐，将会减少UKA翻修率，增加UKA数量，从而更多的患者受益于UKA。

最有说服力的证据来自基于NJR和国家卫生服务数据匹配UKA和TKA的生存时间分析，证据支持医生应该目标朝向比例为20%。这个模型不仅考虑到UKA的优势，而且也有劣势，比如高翻修率所涉及的花费和翻修效果。比例低（＜10%），UKA的临床效应低于TKA。但是，比例高（20%-30%），在患者的整个生存时间，UKA的临床效应高于TKA，能提供更好的生存质量和比TKA 更便宜。

五

UKA的适应证

为了达到所推荐的至少20%的比例，医生必须使用合适的适应证。不幸的是，关于UKA的适应证少有共识，并且不同的假体，其适应证也不一样。然而，对于活动平台牛津UKA，其适应证是确定和有证据支持的。他们基于病理解剖学，首要的适应证是前内侧骨性关节炎，另外一个少有的适应证是骨坏死。前内侧骨性关节炎的标准是内侧骨对骨，外侧全层软骨，韧带功能完整。这些可以通过X光片评估，所以可以直接决定是否做UKA，并且辅助决策也有所帮助。如果满足前内侧骨关节炎的准，Kozinn和Scott所列出的禁忌症，包括髌股关节问题，软骨钙质沉着病，肥胖，年轻和高活动性，已经表明不会影响效果，所以该禁忌症不适用牛津UKA。

所以牛津UKA在需要膝关节置换的患者中可以用到50%。这个比例能够获得最优结果，并且术后8年再次手术率与TKA的相近。当医生开始使用牛津UKA时，他们经常为忽略Kozinn和Scott所描述的禁忌症而感到不舒服。但是，只要他们的比例超过20%，结果应当是良好的。

关于固定平台UKA的适应证和禁忌症的数据有限。许多医生感觉其适应证与牛津UKA的相似，但禁忌症的共识却不相同。多年以来，Kozinn和Scott所描述的禁忌症用于固定平台，所以医生并不在有这些禁忌症的患者做手术。结果，没有好的证据表明这些是否会影响效果。目前有的证据建议至少有些是可以做的。比如，在第二个十年，固定平台最主要的失效原因是髌股关节问题。在一些研究中，失效率同样会在肥胖，活动性和强健的男性。所以，为了达到20%，使用固定平台的医生应当仔细回顾他们的适应证和使用合适的器械。他们也应该慎重超过20%，因为这有可能导致高的远期失效率。

说明

本文来源：骨泰安

译者：李鹏飞 广州中医药大学第一附属医院关节骨科

指导：樊粤光教授，曾意荣教授，庞智晖教授

外导： David Murray教授

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