吕国华

｛中南大学湘雅二医院脊柱外科｝

现代外科学的发展已经进入到以微创化、精准化、数字化和智能化为重要标志的新时代。在脊柱外科领域，微创技术正以前所未有之势得到开展，日趋活跃。从一定程度上讲，微创技术引领了21世纪以来脊柱外科事业的快速发展。微创技术作为现代脊柱外科大家庭中的时代宠儿，尽管近年来取得了长足的进步和发展，但在微创技术的认识和临床应用方面仍然存有一些问题和争议。为此，笔者结合个人经验与文献资料，就如何看待微创理念与技术、微创技术与传统之间的辩证关系、微创技术的边界以及如何促进微创脊柱外科事业健康发展等焦点问题浅谈一下自己的认识。

微创包含微创医学与微创技术两个方面。微创医学是一种将社会人文思想与医学微创理念融为一体的现代医学观念，强调以人为本、患者至上，在不违反医疗原则的前提下，确立以患者为中心的治疗方案，促进其身心康复[1]。可见，"微创"远非技术本身的概念，而是涉及到医疗过程中的"整体治疗"观念，人文关怀与关爱也是其重要内涵。而微创技术也并非仅局限于手术治疗，而是强调在诊疗全过程中尽可能减少机体损伤，减轻对机体内环境稳定的干扰或破坏。从手术技术的角度来讲，规范的外科手术历来强调术中应尽量保护正常组织不受损伤，例如手术切口应在满足显露病变的前提下尽量采用小切口，能以简单术式达到治愈疾病目的绝不采用更大、更复杂的术式，这都体现了"微创"的理念，也是长久以来外科医师必须遵循的基本原则。从脊柱外科的专业角度来看，传统手术如颈椎前路、腰椎前路和Wiltse入路等利用人体自然组织间隙，在减少损伤的同时安全抵达手术区域，本身就蕴含了微创的理念。随着技术的进步，利用先进操作工具完成手术固然符合微创的理念，而近年来强调的快速康复脊柱外科，更是把损伤控制和人文关怀扩展到包含术前和术后的治疗全过程。

当前，微创脊柱外科技术的发展可谓日新月异、如火如荼，表明微创技术符合现代脊柱外科诊疗精准化、微创化的理念和趋势。但必须注意的是，目前微创脊柱外科领域似乎存在唯技术、重装备的倾向，这在中青年医师身上表现得尤为明显。在国内有关学术会议上乃至学术期刊报道中，谈手术技术、操作技巧的相对较多，谈适应证、并发症的相对较少，许多人对于各种微创入路津津乐道、兴致盎然，甚至出现微创技术无所不能的观点。在当前局面之下，有责任感的专家学者应该保持必要的清醒和冷静，应当认识到发展微创脊柱外科不能只关注其形式、技巧，更要把握微创的核心理念。不能把微创仅仅理解为一门技术。微创的内涵丰富，微创技术只是诊疗过程中微创理念的其中一个具体体现。只有客观、公正地看待微创理念与技术的内在联系，才能正确地开展微创技术，才能推动微创脊柱外科的健康发展。

随着技术的进步，借助先进的操作工具（如内窥镜、显微镜、通道或数字导航设备等）开展的微创脊柱外科手术，虽能进一步实现切口微小化和靶点精准化，但其核心操作技术仍源自传统手术，也是由分离、止血、结扎、切除等基本操作组成，其技术本质仍是脊柱外科常用的减压、稳定、融合等基本技术。

应当认识到，很多微创技术本身并非颠覆性的创新，而是对原有传统技术的完善。例如，近年来风靡全球的斜外侧腰椎椎间融合术（oblique lumbar interbody fusion，OLIF）或极外侧入路椎间融合术（extreme lateral interbody fusion，XLIF），其通道技术均在不同程度上参照了Mayer于1997年提出的小切口经肌肉－血管自然间隙的腰椎前入路；颈椎经皮内镜技术基本上也是沿用了20世纪40年代、50年代开展的颈椎间盘摘除及椎间孔切开减压的入路及处理方式[2,3]。因此，不能以是否应用某些设备（如通道或内镜）为标准来评价技术的创新性或优越性，这些技术本质上仍是传统开放手术的延续和发展[4]。在干细胞技术、纳米技术、组织工程和基因治疗等领域未出现重大突破之前，无论是微创技术还是传统技术都没有脱离外科治疗的框架和基本形式。再如，现今已经很"传统"的开放手术——椎板开窗腰椎间盘髓核摘除术出现于20世纪末，相对于当时普遍使用的全椎板切除髓核摘除术来说，在当时已经是个"微创"技术，但其实质也是对传统技术的完善。因此，如同新与旧只是相对概念一样，没有哪些技术是绝对"传统"或"微创"的，今天的微创技术有可能在将来被更"微创"的技术或其他技术所覆盖，而成为"传统"技术。所谓微创技术是否能取代传统技术其实是一个伪命题。事实上，微创的理念始终贯穿在外科技术发展过程中，不论是传统技术还是微创技术，其根本目的是一致的。

我们评价一项技术是否优于另一项技术，或者判断一项新技术是否能替代传统技术，应当遵循科学的标准，其中最常用、最可靠的方法是随机对照研究。众所周知，随机对照研究要求研究对象患单一疾病，采用标准治疗和单一干预措施，从而评价干预措施在理想状态下所能达到的最大效果。但随机对照研究受试人群高度均一化，干预措施过于简单、单一，严重脱离真实的临床实践场景，其结果的外推性容易受到质疑，难以进行临床效果分析，更无法对近年来倡导的个体化医疗提供指导。为此，美国卫生保健研究和质量管理署（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）于2009年提出了疗效比较研究（comparative effectiveness research，CER）的理念，对预防、诊断、治疗、检测及护理等各种方法进行利弊比较，产生和合成相关证据，以帮助患者、医师、支付方和决策者做出明智的决策，最终提高个体和群体的医疗保健水平。CER基于现实医疗和生活环境，即在所谓的"真实世界"中评价干预措施的实际疗效或效果，因此较适合用于评价外科技术的优劣。但是，目前在世界范围内，诸多脊柱外科微创技术既无足够的与之相关的随机对照研究，也没有多少与CER相关的真实世界研究。因此，讨论这些技术能否取代目前常用的传统技术还为时尚早。

随着微创技术的不断发展和临床经验的积累，许多新兴的微创脊柱技术得到了广泛应用，微创技术已经可以诊治许多复杂的脊柱疾患，似乎已经做到了一些积极倡导者所声称的"无微不治"、"无孔不入"的程度。以经皮内镜为例，该技术由早期的应用于腰椎发展到颈椎、胸椎，应用范围从单纯的软性髓核突出扩展到间盘钙化、髓核脱出游离、椎管狭窄、复发翻修、感染引流及镜下融合等。有统计显示，2000年至2015年全球脊柱微创新技术报道平均每年递增93.23篇，较之前所有相关报道总数增加了11.28倍[5,6]。2017年，荷兰学者Gadjradj等[7]就有关腰椎间盘突出症的外科治疗，调查了89个国家的817名医师，结果显示，采用微创技术治疗腰椎间盘突出症已在世界范围内得到应用，尤其在亚洲国家已经获得认可与广泛开展。

然而，随着微创技术的推广和应用范围的扩大，出现的相应问题也在不断增加，如疗效不佳、感染、器官损害、脊髓神经损伤甚至围手术期死亡等严重事件的发生率逐渐升高。在这方面，腹腔镜脊柱融合术是一个很好的例子，在应用初期，人们热衷于其"微创性"，但后期经过大量研究发现，腹腔镜腰椎前路融合不仅延长了手术时间，而且显著增加腹部大血管及神经损伤等并发症的发生率[8,9]。那么，现今开展的椎间孔镜治疗颈椎病、胸椎黄韧带骨化症等治疗方式是否会走腹腔镜下腰椎融合的老路呢？这种治疗方式能否做到足够、充分的减压？患者在术中是否处于较之开放手术更安全的环境？这种减压方法是否会带来潜在的新问题？这种减压方式对材料的损耗是否符合患者和卫生服务体系的成本效益？这些问题均值得我们认真思考。

值得注意的是，当今微创脊柱外科领域盛行的腔镜技术本质上是一种外科手术，而不是注射、介入治疗，但由于监管方面的空白加之各种利益因素的驱使，一些自身不具备外科手术资质的医师为迎合患者要求"微创"的心理，片面夸大微创技术的优点而忽视可能造成的并发症风险或灾难性后果，为微创而微创，在病情不适合微创技术时"创造条件"也要施行微创技术。当出现不良后果或需要开放手术处理时又无法及时施行，最终损害了患者的利益。

笔者认为，就当前技术发展水平而言，微创技术并非没有界限。对一些所谓的微创"新技术、新理论"，应放到整个脊柱外科发展历程中评价其价值与适用范围。仍以经皮内镜下颈椎间盘突出髓核摘除为例，内镜技术较之传统手术在减少组织损伤及获得良好手术视野方面确有优势，但是任何对颈椎间盘有创的操作均有可能造成节段退变加速、颈椎失稳等情况的发生。显然，经皮内镜技术并不能完美解决上述问题，而且由于其学习曲线陡峭、操作技术要求高，临床上由此而导致的严重血管或神经损伤的报道也屡见不鲜。因此，无手术原则、无循证依据地大肆宣扬或盲目扩大微创技术应用范围是与开展微创技术的初衷背道而驰的。由微创变为巨创，给患者带来实际或潜在的伤害乃至严重后果，势必影响该技术的健康和可持续发展。

1．应以患者安全作为首要考虑因素。外科手术的精准化是现代医学发展趋势，该目标应该根据病变部位、病理类型、手术方式以及骨与神经的解剖特点，结合术者自身情况，通过合理的技术选择来实现。但无论采用什么术式，均应以患者安全作为首要考虑因素。如果把患者置于潜在风险很高的境地，即使这个手术的组织损伤再小，切口再美观，也是不合适的。开展微创脊柱外科手术，除了要求具备硬件支撑、技术资质、技能储备以外，更要严格掌握手术原则，而正确合理选择适应证是保证微创手术安全性和有效性的前提。

2．微创脊柱外科技术需要建立完善的准入制度和培训体系。不论哪项外科技术的开展，都离不开正规的培训和严格的考核。如同汽车驾驶员、飞行员培训一样，一名外科医师需经历理论学习、手术观摩、模拟训练以及循序渐进的导师教学，最终考核合格后才能独立完成一台手术。而不同术式的开展也是从易到难，从视野广阔、操作方便、容错率高的术式再到技术要求高、容错率低的术式。这是事物发展的一般规律，不因个人能力的高低而出现较大差别。但由于目前卫生管理部门尚未出台相关的政策和规定，导致某些医师越过了其中的很多步骤，一开始就在患者身上实施未经足够练习和考核的手术，这也是造成不良后果的一个重要原因。另外，医务工作者需提高认识，我们医治的不仅是疾病，还应该更加关注患者本身。外科医师不但要会做手术、善做手术，还应重视诊疗的全过程，对术前评估、术前谈话、术前指导、术后处理、术后康复等环节进行深入思考和研究，进一步减少患者的生理和心理创伤，这也是践行微创理念的具体做法。在这方面，有必要重温外科界前辈的谆谆告诫："外科治疗，不论目的是为了缓解症状还是为了根除疾病，都应该看作是一个全面的治疗，手术仅是其中的一部分。因此单纯具备高超的手术技术并不能成为一个优秀的外科医师；同样，单纯追求手术技术也绝不是外科医师的努力方向。重要的是应该深入了解疾病的规律和钻研解除疾病的方法，更重要的是应该具备'一切为病人出发’的观念，使手术成为一个为病人服务的治疗手段，而不是作为个人技术提高的机会。"[10]

3．应以科学的眼光和方法来评价微创技术。虽然近年来有许多应用微创技术治疗不同脊柱疾患的研究报道，而且初步结果显示效果优良，然而从研究的质量上来看，其循证医学证据级别多为3级或4级，临床指导意义不大。目前尚缺少前瞻性、大样本或长期随访的高级别循证医学证据的随机对照研究或"真实世界"研究。另外，有不少研究的资助方是医疗器械企业，对其研究结果和结论更应审慎看待。面对诸多研究结果，临床医师尤其需要保持清醒的头脑，客观分析。

总之，微创理念始终贯穿于脊柱外科发展的全过程，在当今各种微创技术层出不穷、百花齐放的新形势下，准确把握微创理念的精髓及与技术之间相辅相成的关系，有助于正确认识微创技术的本质，规范微创技术的适应证，因地制宜、因人制宜选择手术方式，始终秉承谨慎、严格的学术观念，进而最大程度地发挥微创技术的优势，促进学科的规范发展。

（参考文献略）