急性心肌梗死（acute myocardial infarction, AMI）是指因持续而严重的心肌缺血所致的部分心肌急性坏死。由于心肌坏死标志物特殊动力学效应，在持续胸痛后的最初 2-4 小时内，依据特异性心肌标志物诊断心肌梗死受到了限制。心电图具经济、快捷、方便等优点，常常作为临床医生最早获取的第一手资料。

因此，除胸痛患者病史外，心电图改变对接诊医生快速诊断 AMI 至关重要。此外，某些患者既往冠脉多支血管已存在严重狭窄，或冠脉血管慢性闭塞且缺乏侧支循环的情况下，冠脉造影结果难以判断此次急性胸痛的罪犯血管，此时心电图改变对判断罪犯血管起到了决定性作用。

1. 冠状动脉解剖

图1 正常冠脉解剖示意图

2. 冠脉血管支配心肌区域及罪犯血管的初步判断

表 1 冠脉血管支配心肌区域及罪犯血管的初步判断

3. ST 段抬高型心肌梗死罪犯血管精准判断

既往资料表明, 因 AMI 入院的病人中最常见的罪犯血管是 LAD（44%～56%）, 其次为 RCA（27%～39%）和 LCX（17%）^[1]。

（1）LAD

1）LAD 近段闭塞

以下四种心电图表现对诊断 LAD 近段闭塞具有很高的特异性：

• aVR 导联 ST 段抬高（敏感性 43%，特异性 95%）；

• 侧壁导联既往存在的 Q 波消失（敏感性 42%，特异性 84%）；

• V5 导联 ST 段压低（敏感性 17%，特异性 98%）；

• 新发右束支传导阻滞（敏感性 14%，特异性 100%）。

此外，前壁心肌梗死伴 II、III、aVF 导联 ST 段同时压低 ≥ 1 mm 也提示 LAD 近段闭塞（敏感性 77%，特异性 78%）^[2-3]。

a. V1 导联 ST 段抬高与第一间隔支闭塞

2/3 急性前壁心肌梗死的患者没有 V₁ 导联 ST 段抬高。V₁ 导联对应室间隔右侧区域，由 LAD 第一间隔支供血，部分患者还受 RCA 圆锥支保护。急性前壁心肌梗死伴 V₁ 导联 ST 段抬高提示第一间隔支闭塞且室间隔缺乏圆锥支保护。V_1-4 导联 ST 段抬高的患者中有 7% 是 RCA 闭塞所致，但与 LAD 动脉闭塞不同的是其 V₂-V₄ 导联 ST 段抬高幅度逐渐下降。

Martinez 等的最新研究验证了 V₁ 导联 ST 段抬高 ≥ 3 mm, 提示 LAD 闭塞部位在第一间隔支之前 ^[4]。

b. 第一对角支闭塞

I、aVL 导联对应侧壁，由第一对角支和第一钝缘支供血。急性前壁心肌梗死过程中，I、aVL 导联同时出现 ST 段抬高时应怀疑第一对角支为罪犯血管。第一对角支闭塞时可以呈现独特的心电图表现，即 aVL 和 V₂ 导联 ST 段抬高，同时伴有 III 和 aVF 导联压低。I、aVL 导联 ST 段抬高伴 V₂ 导联 ST 段压低时，罪犯血管往往是 LCX 的第一钝缘支 ^[5]。

Kim 等 ^[6] 发现在急性前壁心肌梗死中，aVL 导联 ST 段抬高对于预测 LAD 的第一对角支前病变的敏感度和特异度分别是 91%、90%；而该标准对于预测 LAD 的第一间隔支前病变的敏感度和特异度分别是 85% 和 78%。Arbane 等 ^[7] 报道在前壁心肌梗死中, 如果出现 aVL 的 ST 段上抬和下壁导联 (Ⅱ、Ⅲ、aVF) 的 ST 段下移提示罪犯病变位于 LAD 的第一对角支发出处近端。Kosuge 等 ^[8] 对 128 例前壁心肌梗死的病人研究发现 aVL 导联 ST 段下移的振幅大于Ⅲ导联能有效预测 LAD 近段阻塞 (敏感度和特异度分别为 85% 和 95%)。

2）LAD 远端闭塞

LAD 远端闭塞通常表现为 V₂、V₃ 导联 ST 段轻-中度抬高（≤ 3.2 mm）。V_4-6 导联新出现 Q 波及 V2 导联 R 波振幅增加在 LAD 远端闭塞患者中也很常见。这种急性右侧室间隔传导延迟的现象是右侧室间隔激动传导系统缺血的缘故，导致室间隔心电向量增加。前壁心肌梗死不伴下壁导联 ST 段压低往往提示 LAD 远端闭塞；若 LAD 远端闭塞合并下壁导联 ST 段压低，压低幅度也小于 LAD 近段闭塞。

图 2 前壁罪犯血管的判断

（2）LCX 动脉闭塞

左优势时 LCX 动脉发出左室后支支配下后壁，因此 LCX 第一钝缘支之前闭塞时表现为 II、III、aVF、I、AVL、V₅、V₇-V₉ 导联 ST 段抬高，LCX 第一钝缘支发出之后闭塞时 II、III、aVF、V₇-V₉ 导联 ST 段抬高，而无 I、AVL 导联 ST 段抬高。

Chia 等 ^[9] 发现 ST_II↑ >ST_III↑ 或 I 导联的 ST 段无变化是 LCX 阻塞的标准。当 I 和 AVL 导联 ST 段抬高伴有 V₂ 导联 ST 段下移时, 则提示第一钝缘支闭塞 ^[5]。V₃ 导联 ST 段压低幅度与 II 导联 ST 段抬高幅度的比值 (ST_V3↓/ST_III↑)＞1.2 时，罪犯血管多为左 LCX^[10]。

图 3 第一对角支/钝缘支罪犯血管的判断

（3）RCA 闭塞

典型的下壁心肌梗死心电图表现为 II、III 和 aVF 导联 ST 段抬高。下壁心肌梗死患者中 RCA 闭塞占 80%~90%，其余为 LCX 闭塞。III 导联 ST 段抬高幅度超过 II 导联，aVL 导联 ST 段压低幅度超过 I 导联高度提示 RCA 闭塞。V₁ 和 V₂ 导联不出现 ST 段压低时可以排除 LCX 闭塞，其预测值＞90%，V₇-V₉ 导联 ST 段抬高和 V4R 导联 ST 段压低可能与 LCX 闭塞有关。

图 4 下壁罪犯血管的判断

注：

（1）ST_V3↓/ST_III↑：V3 导联 ST 段压低幅度与 III 导联 ST 段抬高幅度的比值。

（2）ST_V3↓/ST_III↑： 比值提示 RCA 近段闭塞、RCA 远端闭塞及左 LCX 闭塞的敏感性分别为 84%、84%、91%，特异性为 95%、93%、91%^[10]。

4. 特殊情况下罪犯血管的判断

（1）前壁合并下壁心肌梗死

前壁合并下壁导联 ST 段抬高可能给人以 LAD 与 RCA/LCX 同时闭塞的印象，但这往往是较长的 LAD（包绕心尖及下壁）远端闭塞所致。当 II III aVF 伴 V₁ 导联 ST 段抬高，而 V₂ 导联 ST 段压低时，提示 RCA 近段而不是 LAD 闭塞。

（2）左主干病变

左主干闭塞或次全闭塞的静息性心绞痛患者往往表现为 aVR 导联 ST 段抬高，同时 I、II 和 V_4-6 导联 ST 段压低（阳性预测值 62%，阴性预测值 78%），所有 ST 段改变振幅之和 ≥ 18 mm 对诊断左主干病变敏感性为 90%。

（3）右室梗死

右室心肌梗死表现为心前区导联 ST 段抬高 ≥ 1 mm，V₁ 导联 ST 段抬高对诊断 RCA 近段闭塞具有高度特异性。约 7% 的 RCA 闭塞患者 ST 段抬高可累及 V_1-4 导联，类似前壁心肌梗死。但这种 ST 段抬高的幅度由 V_1-4 导联逐渐下降，而真正的前壁心肌梗死 V_2-3 导联 ST 段抬高幅度高于 V₁ 导联。