暴发性心肌炎概述

暴发性心肌炎是心肌炎最为严重和特殊的类型，主要特点是起病急骤，病情进展极其迅速，患者很快出现血液动力学异常（泵衰竭和循环衰竭）以及严重心律失常，并可伴有呼吸衰竭和肝肾功能衰竭，早期病死率极高。一般认为，当急性心肌炎发生突然且进展迅速，很快出现严重心衰、低血压或心原性休克，需要应用正性肌力药物、血管活性药物或机械循环辅助治疗时，可以诊断为暴发性心肌炎。

病毒感染是急性心肌炎的主要病因，但是可能由于检测方法的原因，仅可在10%～20%的急性心肌炎患者心肌组织中检测到病毒基因，主要包括科萨奇病毒、腺病毒和流感病毒。近些年流感病毒尤其是高致病性流感病毒较为常见。暴发性心肌炎在基础病因、组织学和病理学上与急性、非暴发性心肌炎类似。

本病冬春季发病较多；各年龄段均可发病，但以平时身体健康、无基础器质性疾病的青壮年多见；无明显性别差异，长时间疲劳可能易发。

暴发性心肌炎严格意义上是一个以心肌受累为主要表现的全身性疾病。心脏损伤最为严重，并且是引起血液动力学障碍、导致患者死亡的主要原因。值得注意的是病理学改变与心肌炎临床表现严重程度并不呈对应关系，少数临床呈暴发性进程的心肌炎患者心肌病理学改变并不严重，因此暴发性心肌炎更多是一项临床诊断。

暴发性心肌炎另一个重要特点是急性期病情异常严重，但度过危险期后患者预后良好，这也是本病与急性心肌炎和其他心血管病的重要区别之一。

因此，一旦怀疑或拟诊本病，需高度重视，尽早识别，快速反应，多学科合作，全力救治，帮助患者度过危险期。

临床评估

心肌炎的临床表现差异很大，从轻度的胸痛、心悸、短暂心电图改变到威胁生命的心原性休克、恶性心律失常等。

（一）症状

1．病毒感染前驱症状：发热、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、腹泻等为首发症状，表现个体差异较大，但是许多患者早期仅有低热、明显乏力、不思饮食或伴有轻度腹泻，这些症状可持续3～5 d或更长，是诊断心肌炎的重要线索。

2．心肌受损表现：病毒感染前驱症状后的数日或1～3周，出现气短、呼吸困难、胸闷或胸痛、心悸、头昏、极度乏力、食欲明显下降等症状，为患者就诊的主要原因。欧洲的一项统计显示72%的患者发生呼吸困难，32%患者发生胸痛，而18%患者出现心律失常。

3．血液动力学障碍：为暴发性心肌炎的重要特点，部分患者迅速发生急性左心衰竭或心原性休克，出现肺循环瘀血或休克表现，如严重的呼吸困难、端坐呼吸、咯粉红色泡沫痰、焦虑不安、大汗、少尿或无尿等；可出现皮肤湿冷、苍白、发绀、可呈现皮肤花斑样改变、甚至意识障碍等。少数发生晕厥或猝死。

4．其他组织器官受累表现：可引起多器官功能损害或衰竭，包括肝功能异常（AST可达1～2万U/L、严重时出现胆/酶分离）、肾功能损伤、凝血功能异常（出血、DIC）以及呼吸系统受累等（肺部感染、低氧血症、ARDS）。这种多器官功能的异常可导致患者全身情况急剧恶化。

（二）体征

1．生命体征：血压、呼吸、心率等指标异常提示血液动力学不稳定，是暴发性心肌炎最为显著的表现，也是病情严重程度的指征。原发的病毒感染一般体温不会太高，但并发肺部或其他部位的细菌感染时体温可达39℃以上，极少数患者还可发生体温不升（低于36℃），是病情危重的表现。窦性心动过速是暴发性心肌炎患者最为显著的特点，通常>100次/min，可达160次/min。心率增快与体温升高不相称（>10次/℃），虽然并不特异，但为急性心肌炎诊断的重要线索。

2．心脏相关体征：心界通常不大；因心肌受累心肌收缩力减弱导致心尖搏动减弱或消失，听诊心音明显低钝，常可闻及第3心音及第3心音奔马律；左心功能不全和合并肺炎时可出现肺部啰音；罕有右心功能不全表现。

3．其他表现：休克时可出现全身湿冷、末梢循环差及皮肤花斑样表现等；灌注减低和脑损伤时可出现烦躁、意识障碍甚至昏迷；肝脏损害时可出现黄疸；凝血功能异常和微循环障碍可见皮肤瘀斑瘀点等。

（三）实验室检查

1．心肌损伤标志物/心肌酶谱：以肌钙蛋白最为敏感和特异，心肌酶谱改变与心肌梗死差别在于其无明显酶峰，提示病变为渐进性改变，持续性增高说明心肌持续进行性损伤和加重，提示预后不良。

2．BNP或NT-BNP：通常显著升高，提示心功能受损严重，是诊断心功能不全及其严重性、判断病情发展及转归的重要指标，尤其是对于合并重症肺炎者有重要鉴别诊断价值，但BNP或NT-proBNP的升高与心肌损伤相比有一定滞后，因此发病极早期检查正常或仅有轻度增高者，短期内需要复查。

3．血常规检查：中性粒细胞早期常不升高，但2～3 d时可升高，另外在合并细菌感染时也升高，如果中性粒细胞降低则是预后不良的表现；血小板，严重毒血症常消耗血小板，如果血小板持续性降低提示骨髓功能抑制，与中性粒细胞减低一样是预后不良的征象。

（四）心电图

对本病诊断敏感度较高，但特异度低，应多次重复检查，比较其变化。值得注意的是心电图变化可非常迅速，应持续心电监护，有变化时记录12导联或18导联心电图。所有患者应行24 h动态心电图检查。

窦性心动过速最为常见；频发房性早搏或室性早搏是心肌炎患者住院的原因之一，监测时可发现短阵室性心动过速；出现束支阻滞或房室传导阻滞提示预后不良；肢体导联特别是胸前导联低电压提示心肌受损广泛且严重；ST-T改变常见，代表心肌复极异常，部分患者心电图甚至可表现类似急性心肌梗死图形，呈现导联选择性的ST段弓背向上抬高，单纯从心电图上二者难以鉴别。

（五）超声心动图

对于暴发性心肌炎的诊断和随访意义重大，建议每天1次或多次床边动态观察。可见以下变化：

1．弥漫性室壁运动减低：表现为蠕动样搏动，为心肌严重弥漫性炎症导致心肌收缩力显著下降所致，早期变化和加重很快；

2．心脏收缩功能异常：均可见左心室射血分数显著降低，甚至低至10%、E/e′升高，但随病情好转数日后很快恢复正常；

3．心腔大小变化：多数患者心腔大小正常，仅少数患者心腔稍扩大，极少数明显扩大；

4．室间隔或心室壁可稍增厚，系心肌炎性水肿所致；

5．可以出现心室壁节段性运动异常，系心肌炎症受累不均所致。这些变化在有效治疗数天至10 d或更长时间即可恢复正常。

（六）其他检查

包括胸部X线和CT、冠状动脉造影、心脏磁共振、有创血流动力学监测、经皮心内膜心肌活检、病原学检查等。

表1 临床疑诊心肌炎或暴发性心肌炎行辅助检查的建议

诊断和鉴别诊断

当出现发病突然，有明显病毒感染前驱症状尤其是全身乏力、不思饮食继而迅速出现严重的血液动力学障碍、实验室检测显示心肌严重受损、超声心动图可见弥漫性室壁运动减弱时，即可临床诊断暴发性心肌炎。

由于暴发性心肌炎可累及多器官和系统，临床表现严重且具有多样性，病情进展迅速，在病程早期常需要使用一些检查以排除其他疾病。鉴别诊断包括心血管系统疾病和其他可以引起相应临床表现的疾病，例如冠心病、病毒性肺炎、脓毒血症性心肌炎、Takotsubo综合征、普通急性心肌炎以及等非病毒性暴发性心肌炎。

治疗方法和建议

对于暴发性心肌炎的治疗，应高度重视，采用各种可能手段，按照"以生命支持为依托的综合救治方案"进行救治。

表2 成人暴发性心肌炎的治疗措施及相关建议

（一）严密监护、积极的一般对症及支持治疗

所有暴发性心肌炎患者均应严密监护，包括：

（1）严密监测和控制出入水量；

（2）严密监测心电、血氧饱和度和血压；

（3）监测血常规、心肌酶、肝肾功能、电解质、凝血功能、血乳酸、血气等各项实验室指标；

（4）开始即做床边胸部平片检查，对于肺部病变明显以及合并胸水的患者可根据情况适时复查；

（5）床旁超声心动图；

（6）有创血液动力学检测。

所有暴发性心肌炎患者均应给予积极的一般对症及支持治疗，包括：

（1）绝对卧床休息，避免情绪刺激与波动；

（2）清淡、易消化而富含营养的饮食，少食多餐；

（3）鼻导管、面罩吸氧或机械通气正压给氧；

（4）改善心肌能量代谢；

（5）补充维生素；

（6）液体补充，应量出为入，匀速补充，切忌液体快进快出；

（7）使用质子泵抑制剂防止应激性溃疡和消化道出血；

（8）高热时可物理降温或糖皮质激素治疗，不建议应用非甾体类抗炎药。

（二）抗病毒治疗

所有病毒性暴发性心肌炎患者均应尽早给予联合抗病毒治疗。可以试用干扰素，特别是肠道病毒感染的患者。

奥司他韦、帕拉米韦等药物对A型和B型流感病毒有作用。磷酸奥司他韦胶囊推荐在需要时使用（75 mg口服，2次/d）。帕拉米韦为静脉给药的神经氨酸酶抑制剂，推荐300～600 mg静脉滴注，1次/d，连续使用3～5 d。

鸟苷酸类似物阿昔洛韦对EB病毒等DNA病毒有效，而更昔洛韦（0.5～0.6 g/d静脉滴注）则对巨细胞病毒有效。

由于大部分患者并未检测病毒种类，可考虑联合使用上述两类抗病毒药物。

（三）免疫调节治疗

所有暴发性心肌炎患者均应尽早给予糖皮质激素和丙种球蛋白进行免疫调节治疗。

1．糖皮质激素

建议开始每天200 mg甲基泼尼松龙静脉滴注，连续3～5 d后依情况减量。

理论上，糖皮质激素应在病毒性心肌炎的第2阶段即免疫损伤阶段使用，而应避免在第1阶段即病毒复制和病毒损伤阶段使用，原因是糖皮质激素可能导致病毒复制增加。但对于暴发性心肌炎，第1阶段短而第2阶段的免疫损伤发生早且严重，故对于重症患者，推荐早期、足量使用。可以选用地塞米松10～20 mg静脉推注后，立即给予甲基泼尼松龙静脉滴注使其尽快发挥作用。

2．免疫球蛋白（IVIG）

免疫球蛋白具有抗病毒和抗炎的双重作用。建议每天20～40 g使用2 d，此后每天10～20 g持续应用5～7 d。

IVIG治疗宜尽早足量应用。当临床上需要应用机械辅助支持治疗时，患者病情已经相当严重，此时再启动IVIG治疗可能为时已晚而疗效不佳。

（四）生命支持治疗

所有暴发性心肌炎患者均应尽早给予生命支持治疗。通过生命支持使心脏得到休息，在系统治疗情况下恢复心脏功能，是首选的治疗方案和救治的中心环节。升压药物、强心剂以及儿茶酚胺等药物治疗是在缺乏生命支持治疗条件时的次选方案，或者是在生命支持治疗准备期间短时间使用的过渡治疗措施。

1．循环支持：包括主动脉内球囊反搏（IABP）、体外膜肺氧合（ECMO）等。

对于血液动力学不稳定的暴发性心肌炎患者推荐尽早使用IABP。IABP可减少暴发性心肌炎血液动力学不稳定患者血管活性药物的使用，帮助患者度过急性期。

对于血液动力学不稳定的暴发性心肌炎患者推荐尽早使用ECMO。在使用IABP仍然不能纠正或不足以改善循环时应立即启用ECMO或直接启用ECMO治疗。

ECMO通常与IABP结合使用，可让心脏得到更充分的休息，为其功能恢复赢得时间。危重患者，如出现心原性休克、心脏指数<2.0 L•min－1•m－2、血乳酸>2 mmol/L的患者，更能从ECMO治疗中获益，所以对于此类患者应更积极地尽早启用ECMO治疗，我们和国外的经验均证明其可挽救危重患者生命。

有学者提出在应用ECMO时当出现胆红素急剧升增高或浓度>3.0 mg/dl（1 mg/dl＝17.1 μmol/L）时，应考虑将ECMO支持转为心室辅助装置（VAD）支持]。

2．呼吸支持：包括无创呼吸机辅助通气、气道插管和人工机械通气。

暴发性心肌炎患者如存在呼吸功能障碍均推荐尽早给予呼吸支持治疗。呼吸机辅助通气可改善肺功能，降低患者劳力负荷和心脏做功，是暴发性心肌炎合并左心功能衰竭时重要治疗手段之一。当患者有呼吸急促、呼吸费力时，即使血氧饱和度正常亦应给予呼吸支持，以减轻患者劳力负荷和心脏做功。

无创呼吸机辅助通气：分为持续气道正压通气和双相间歇气道正压通气2种模式。推荐患者呼吸困难或呼吸频率>20次/min，能配合呼吸机通气的患者，如果效果欠佳和不能适应者应改为气管插管方式。

气道插管和人工机械通气：呼吸衰竭，尤其是有明显呼吸性和代谢性酸中毒并影响到意识状态的患者必须使用。对于有呼吸急促、血氧饱和度在无创辅助通气下仍不能维持者应积极使用。对于呼吸急促或费力的患者也应积极使用后者。

3．血液净化及连续肾脏替代治疗（CRRT）。

所有暴发性心肌炎患者均应尽早给予血液净化治疗。合并肾功能损伤时，更应早期积极使用。为了清除毒性物质需要持续进行，每天至少8～12 h或更长，另外由于患者心脏功能极其脆弱，起始时引血和终止时回血过程必须缓慢，以免诱发循环和心功能衰竭。

虽然肾脏替代治疗传统适应证为少尿、无尿、高血钾、严重代谢性酸中毒、氮质血症等，但是对于暴发性心肌炎特别是伴有急性左心功能不全的患者，应尽早考虑使用，循环衰竭和休克不是此项治疗的禁忌证。相反其提示病情严重，更需要尽早使用。

有条件时推荐尝试使用免疫吸附（IA）。

（五）休克和急性左心衰竭的药物治疗

为生命支持治疗的辅助或过渡治疗措施。如果条件允许，依托生命支持治疗，仍不足时才加用药物治疗。

1．休克：根据休克的原因进行治疗。

暴发性心肌炎合并大量出汗、呕吐、腹泻等导致容量不足时，可适当补液。根据动力学监测指标决定补液速度和剂量，首先给予多巴胺和5%碳酸氢钠治疗，必要时加用小剂量阿拉明治疗，以暂时维持基本生命体征，为进一步治疗争取时间；除了明显失液外，补液治疗需要渐进，切忌太快。

α受体激动剂仅可短暂使用，长期使用可导致组织缺氧加重甚至造成不可逆器官损害及死亡。使用多巴胺也容易导致心率明显加快和室性心律失常如早搏、室性心动过速甚至心室颤动，增加心脏负担，应予注意，尽量减少使用。作为抗休克治疗的一部分，糖皮质激素应尽早足量使用。

2．急性左心衰：包括正压呼吸、血液超滤和利尿剂等。

在心率明显加快时小量使用洋地黄类药物，尽量少用单胺类强心剂，以免增加心脏耗氧和心律失常。由于血压低，所以应谨慎使用血管扩张剂。为了减少急性左心衰竭发生，应根据液体平衡和血液动力学状况决定液体进出量。对于心力衰竭严重甚至心原性休克的患者，需积极使用生命支持治疗，维持血液动力学稳定，保证重要脏器的灌注，使心脏得到休息，以帮助患者度过急性期。

（六）心律失常的治疗

针对心律失常类型并结合患者血液动力学状况进行相应处理。处理原则：遵循现有的心律失常指南，同时亦应在充分考虑患者的心脏泵功能和血压状况下选择合适的药物或处理策略。

总体治疗原则和流程

总体治疗原则：

（1）快速识别并纠正血液动力学障碍。因心律失常导致严重血液动力学障碍者，需立即纠正心律失常，对快速心律失常如心房颤动或心室颤动时应立即电复律，电复律不能纠正或纠正后复发，需兼用药物，通常在兼顾血压时使用胺碘酮静脉注射。

（2）血液动力学相对稳定者，根据临床症状、心功能状态以及心律失常性质，选用适当治疗策略及抗心律失常药物；在心律失常纠正后应采取预防措施，尽力减少复发。

（3）积极改善心脏功能、低血压情况，纠正和处理电解质紊乱、血气和酸碱平衡紊乱等内环境紊乱。

（4）不宜使用β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂等负性肌力、负性频率抗心律失常药物；胺碘酮静脉泵入为首选，但不宜快速静脉推注；快心室率心房颤动患者可给予洋地黄类药物控制心室率。

（5）心动过缓者首先考虑植入临时起搏器，无条件时可暂时使用提高心率的药物如异丙基肾上腺素或阿托品。

（6）大多数暴发性心肌炎患者度过急性期后可痊愈。发生心动过缓患者，急性期不建议植入永久起搏器。需观察2周以上，全身病情稳定后传导阻滞仍未恢复者，再考虑是否植入永久起搏器。急性期发生室性心动过速、心室颤动的患者，急性期及病情恢复后也均不建议植入植入式心律复律除颤器（ICD）。

图1 成人暴发性心肌炎诊断与治疗流程图

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（BNP：B型利钠肽，NT-proBNP：N末端B型利钠肽原，SaO2：血氧饱和度，LVEF：左心室射血分数，CI：心脏指数，BiPAP：双水平气道内正压，IABP：主动脉内气囊反搏，CRRT：连续肾脏替代治疗，ECMO:体外膜肺氧合）