就在前几日，美国最新的AHA/ACC高血压指南中将高血压标准下调到130/80 mmHg。这一变动，不仅在医师专业领域引起热议，在普通人群中也广泛关注。但医师在关注欧美指南更新的同时，应该明确中国指南应是我国临床诊断与治疗的唯一标准。11月，由中国老年学和老年医学学会心脑血管病专业委员会、中国医师协会心血管内科医师分会制定的《老年高血压的诊断与治疗中国专家共识（2017版）》正式发表。本次指南是对2011年版共识的更新，旨在进一步促进我国老年高血压的防治工作。以下是本次共识部分更新内容。
老年高血压定义
年龄≥60岁、血压持续或3次以上非同日坐位收缩压≥140 mmHg和/或舒张压＜90 mmHg，定义为单纯收缩期高血压（ISH）。
不同测量方法的血压正常值：诊室血压＜140/90 mmHg，家庭自测血压＜135/85 mmHg，24h平均动态血压＜130/80 mmHg，24 h动态血压清醒时平均血压＜135/85 mmHg。
老年人降压目标
老年高血压治疗的主要目标是保护靶器官，最大限度降低心脑血管事件和死亡的风险。≥65岁老年人推荐血压控制目标＜150/90 mmHg，若能够耐受可降低至140/90 mmHg以下。对于收缩压140～149 mmHg的老年患者，可考虑使用降压药物治疗，在治疗过程中需监测血压变化以及有无心、脑、肾灌注不足的临床表现。
对于高血压合并心、脑、肾等靶器官损害的老年患者，建议采取个体化、分级达标的治疗策略：首先将血压降低至＜150/90 mmHg，耐受良好者可降低至＜140/90 mmHg。对于年龄＜80岁且一般状况好、能耐受降压的老年患者，可降至＜130/80 mmHg；≥80岁的患者，建议降至＜150/90 mmHg，如能耐受降压治疗，可降至＜140/90 mmHg。
对于有症状的颈动脉狭窄患者，降压治疗应慎重，不应过快过度降低血压，如能耐受可降至＜140/90 mmHg。过度降压不利于各重要脏器的血流灌注，增加了老年人晕厥、跌倒、骨折和死亡的风险。
对于伴有缺血性心脏病的老年高血压患者，在强调收缩压达标的同时应关注舒张压，舒张压低于60 mmHg时应在密切监测下逐步达到收缩压目标。
诊疗流程图
图1 老年高血压的诊治流程
注：靶器官损害包括左心室肥厚、微量蛋白尿、无症状动脉粥样硬化（颈动脉中膜增厚或主动脉斑块）、踝臂指数＜0.9或脉搏波传到速度增快。
要点：老年高血压诊疗策略
❈小剂量开始，平稳降压
❈慎重选药，严密观察
❈多药联合，逐步达标
❈因人而异，个体化治疗
❈监测立位血压，避免低血压
❈重视家庭自测血压及24 h血压监测
老年高血压的药物治疗
治疗老年高血压的理想降压药物应符合以下条件：①平稳、有效降压；②安全性好，不良反应少；③服用简便，依从性好。
临床常用的钙通道阻滞剂（CCB）、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）及β受体阻滞剂，均可用于老年高血压的初始治疗。应根据患者是否存在靶器官损害、并存疾病、心脑血管病的危险因素等个体状况选择降压药物。
（1）CCB：长效二氢吡啶类CCB降压疗效好，适用于低肾素或低交感活性的患者，无绝对禁忌证，不良反应少。非二氢吡啶类CCB维拉帕米、地尔硫䓬慎用于心功能不全、心脏房室传导异常及病态窦房结综合征患者，硝苯地平慎用于心动过速、急性冠状动脉综合征及心功能不全患者。
（2）利尿剂：推荐利尿剂用于老年高血压患者的初始及联合降压治疗，尤其适用于合并心力衰竭、水肿的老年高血压患者。常用小剂量噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪6.25～12.5 mg/d、吲达帕胺1.25～2.5 mg/d）。患者eGFR＜30 ml·min－1·1.73 m－2时，应使用襻利尿剂如托拉塞米或呋塞米等。
保钾利尿剂螺内酯、依普利酮、阿米洛利等可用于继发性或顽固性高血压的治疗，应根据具体情况进行个体化选择。应用时需监测肾功能及血钾变化，血钾>5.5 mmol/L时禁用，慢性肾脏病4期（eGFR＜30 ml·min－1·1.73 m－2）患者慎用保钾利尿剂。
（3）ACEI或ARB：推荐用于糖尿病、慢性肾脏疾病或蛋白尿的老年高血压患者。使用时需排除双侧重度肾动脉狭窄、监测血钾及血肌酐、eGFR水平，血钾>5.5 mmol/L时禁用。慢性肾脏病4期（eGFR＜30 ml·min－1·1.73 m－2）患者慎用ACEI或ARB。
推荐ACEI用于伴有冠心病、心功能不全的老年高血压患者，不能耐受者使用ARB。
（4）β受体阻滞剂：抑制交感神经活性、心肌收缩力和减慢心率。如无禁忌证，推荐用于合并冠心病、慢性心功能不全、快速心律失常、血压波动大伴交感神经活性高的老年高血压患者。
需从小剂量起始，根据血压及心率调整剂量。禁用于病态窦房结综合征、Ⅱ度及Ⅱ度以上房室传导阻滞、支气管哮喘的患者。老年人常存在窦性心动过缓、窦房结功能异常，应根据患者的具体情况决定是否使用。
（5）α受体阻滞剂：伴有前列腺增生症状的老年高血压患者可使用α受体阻滞剂。应从小剂量开始、睡前服用，根据患者的疗效逐渐调整剂量。应监测立位血压，以便及时发现体位性低血压。
降压药物联合治疗
当单药常规剂量不能达到降压目标时，应联合使用降压药物治疗。老年高血压患者常需服用2种或以上的降压药物使血压达标。可根据老年个体特点选择不同作用机制的降压药物，可协同增效、减少不良反应。确定联合治疗方案时应考虑到患者的基线血压水平、并存的心血管病危险因素以及靶器官损害情况。固定复方制剂有助于提高患者服药依从性。
参考资料：
1.中国老年学和老年医学学会心脑血管病专业委员,中国医师协会心血管内科医师分会. 老年高血压的诊断与治疗中国专家共识（2017 版）.中华内科杂志,2017,11月第56卷第11期.
说明
本文来源：嘉音
