在临床工作中，我们经常会遇到急性心脑血管病的患者。但急性脑血管病与急性冠脉综合征两者的治疗往往大相径庭，如脑出血患者禁忌抗凝治疗，而抗凝治疗是急性冠脉综合征患者治疗的基石。因此当我们碰到急性脑血管病患者出现心电图ST-T变化时，我们必将需要与急性冠脉综合征进行鉴别。因此本期，福尔摩斯医生将主要介绍急性脑血管病患者心电图出现ST-T改变时如何鉴别是否发生了急性冠脉综合征。
病例资料
我们先看一个发表于Acad Emerg Med杂志上的由于急性脑血管病引起心电图广泛ST段抬高的病例。
病例1:71岁女性，因“口齿不清、右半身偏瘫、左侧面部下垂”收入急诊科，患者于8小时睡眠后清醒状态下出现此症状。到达急诊科30分钟后，患者突发胸部左侧压迫感伴后背中上部疼痛。患者此前从未发生过类似症状。既往患有高血压。体格检查：患者呈焦虑状态，血压195/95 mmHg,心率102次/分。神经查体：发音困难，左侧面部下垂，右侧肢体肌力下降。心电图（图1）示：前壁及侧壁导联出现ST段抬高，II导联ST段轻度抬高。胸片正常，CK及TnT均正常。头颅CT检查未见明显异常。
在入院8h后，再次检复查心肌酶，TnT 0.67ng/mL,CK-MB 40.25ng/mL。头颅核磁检查证明基底神经节左侧内囊与外囊急性缺血性卒中。
图1 前壁及侧壁导联出现ST段抬高，II导联ST段轻度抬高。
行冠脉造影未见明显血管狭窄。心室造影（图2）可见心尖部运动障碍，左室基底部运动增强。
图2 心室造影
从病例1我们可以看出，患者发生急性脑缺血之后，出现应激性心肌病，进而心电图出现ST段广泛抬高。我们再看一个发表于Circulation上的病例。
病例2：52岁女性，因不典型胸痛及上腹痛急诊入院，神经查体未见任何异常，入院心电图（图3）示：广泛导联对称性深T波倒置（I、II、III、aVF导联与V3-V6导联）。在行心电图检查50分钟后，患者出现左侧偏瘫、面部下垂、眼歪斜。头颅CT（图4）显示右侧大脑动脉出现高密度影。血管造影（图5）显示右侧大脑中动脉起始段有血栓。再次细看头颅CT发现，患者右侧脑岛有低密度影，表明此区域的缺血早于患者神经受损症状的发生。
图3： I、II、III、aVF导联与V3-V6导联T波倒置。
图4 神经系统症状出现10分钟内进行头颅CT检查，结果为右侧大脑动脉出现高密度影（箭头所指）。
图5 血管造影示，右侧大脑中动脉完全闭塞（箭头所指）。
研究报道，右侧脑岛皮层因其对于自主心血管神经系统的具有调节作用，因此其在急性脑血管事件或头颅外伤所导致的心电图ST-T改变中起着重要的作用。因此认为病例2的患者，先为小的血栓形成后引起右侧脑岛皮层缺血，进而引起心电图的变化，并且预示着更大面积的卒中的发生。
讨论
无心脏病史的急性脑血管病患者或颅脑外伤可表现出心电图ST-T改变。其中大于90%的患者（缺血性卒中、颅内出血、蛛网膜下腔出血等）可出现心电图异常。文献报道右侧大脑梗死较左侧大脑梗死更易出现心电图异常。
1、脑血管病患者心电图出现ST段抬高、T波倒置及QT间期延长的机制是什么？
2015年ESC心衰分会发表的应激性心肌病声明（Current state of knowledge on Takotsubo syndrome: a position statement from the task force on Takotsubo syndrome of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology）中指出，应激性心肌病可分为原发性与继发性，其中继发性应激性心肌病为患者因某些疾病、手术、麻醉、分娩或精神疾病，而引起突发的交感神经兴奋及儿茶酚胺分泌增多，最终引起应激性心肌病的发生。其病因包括急性脑血管事件或颅脑损伤。
研究报道，急性脑血管病患者会有儿茶酚胺增多和交感神经兴奋性增高相关。因此急性脑血管病或颅脑外伤患者，为由脑血管病引起应激性心肌病的发生，进而出现心电图的变化。因此我们认为急性脑血管病或颅脑外伤患者，其心电图出现ST段抬高、T波倒置及QT间期延长改变与应激性心肌病相关。
应激性ST段抬高可能部分或完全由心肌动力障碍所致， 其ST段抬高可能由于心尖或中段心肌的球囊改变使得心电图曲线中的ST段变形。应激性心肌病心肌也会出现广泛的心肌水肿，随着心肌水肿的进展及恶化，心肌僵硬度发生改变，而运动障碍进展为无运动，心电图中ST 段抬高消失，而出现T波的变化。
2、既然我们知道了脑血管病患者是由于继发性应激性心肌病发生有关，那我们如何将其与脑血管病伴发急性冠脉综合征进行鉴别呢？
应激性心肌病与急性冠脉综合征鉴别点主要表现为心电图变化加三个不匹配。
（1）应激性心肌病心电图急性期表现为前壁导联广泛ST段抬高，与急性前壁心肌梗死心电图鉴别要点为，II导联ST段抬高程度>III导联。病例1的心电图就是表现为II导联ST段抬高程度>III导联。
应激性心肌病急性期过去之后，心电图将表现为T波倒置，及QT间期延长，这也是急性脑血管病或颅脑外伤患者最常见的心电图表现。此时应激性心肌病心电图急性前壁心肌梗死心电图鉴别要点为T波倒置范围不一样。因应激性心肌病常累及左室侧后壁及心尖部，因此应激性心肌病心电图表现为aVR及V1导联T波直立，余导联T波倒置，且T波倒置程度深。而前降支闭塞导致的急性冠脉综合征，缺血累及左室前壁及侧壁，其心电图表现为I、aVL、V1-V6导联T波倒置。
应激性心肌病心电图改变可分为4期，如表1
表1： 应激性心肌病心电图分期
（2）应激性心肌病肌钙蛋白轻度升高，其升高程度与心电图ST段或T波改变的导联范围不匹配，肌钙蛋白升高程度也与室壁运动障碍范围不匹配。
（3）应激性心肌病BNP或NT-proBNP升高程度远大于肌钙蛋白升高程度，即BNP或NT-proBNP升高程度与于肌钙蛋白升高程度不匹配。因应激性心肌病不为心肌梗死，仅为心肌在儿茶酚胺的毒性作用下，出现心肌坏死或凋亡，主要表现为室壁运动差，即心衰。因此会出现BNP或NT-proBNP升高程度远大于肌钙蛋白升高程度。
（4）冠脉造影可发现，应激性心肌病冠脉狭窄部位与左室运动减低部位不匹配，应激性心肌病冠脉狭窄部位也与心电图ST段或T波改变的导联范围不匹配。
此篇文章解释了，急性脑血管病或颅脑外伤患者心电图出现ST-T改变是因继发性应激性心肌病的发生导致的。因此，当我们在临床中遇到急性脑血管病患者出现ST段抬高、T波倒置及QT间期延长等改变的时候，不要急切地认为患者发生了心梗。当出现以上心电图改变+三个不匹配时，我们要考虑患者发生了应激性心肌病。尤其当我们遇到发生急性脑出血、出血性脑卒中或颅脑外伤患者心电图发生改变时，由于急性冠脉综合征与急性脑出血或颅脑外伤治疗通常矛盾，我们更要进行详细的区分患者是发生了急性冠脉综合征还是应激性心肌病，进而为下一步诊疗做准备。
参考文献：略
本文作者：周航 赵运涛
本文来源：心苑外传
