急性心肌梗死（AMI）发生时，通过心电图可以快速判定心肌梗死相关动脉(罪犯血管)及其闭塞位置，以达到尽快开通血管，减少梗死面积，减少病人死亡率，改善患者预后的目的。急性下壁心肌梗死时判定罪犯血管较复杂，因为下壁心肌供血多来源于右冠状动脉(RCA)，亦可来源于左回旋支(LCX)，少数来源于前降支（LAD），也就是说，下壁心肌梗死时可能的罪犯血管在三大主支均可出现。

如何判定下壁心肌梗死相关的罪犯血管？

急性下壁心肌梗死常由冠状动脉后降支闭塞性病变引起，冠状动脉后降支既可能是右优势型的右冠状动脉发出，也可能是左优势型的左回旋支发出。我国患者心脏下壁急性心肌梗死80％-90％为RCA闭塞所致，10％-20％为LCX闭塞所致，极少部分为LAD闭塞所致。

右冠状动脉闭塞心电图特点

可产生大面积右室（V3R-V5R）及下壁AMI，临床常出现右心衰竭、血压下降，由于右室前壁急性损伤产生向右前增大的ST向量，后壁损伤引起的V7—V9导联ST段的镜像下移（有助于与左旋支闭塞鉴别），甚至可引起V1-V3导联ST段抬高，但V1-V3ST段抬高的幅度呈逐渐递减趋势，酷似合并前间壁梗死，但无前间壁急性心肌梗死的QRS波群改变,可以鉴别。

可有右室侧壁和下壁AMI，近段和中段闭塞，产生明显向右下的ST向量，使STⅢ↑>STⅡ↑,可引起Ⅰ、aVL导联ST段下移，如果影响房室结或窦房结近端，可伴窦性心动过缓和房室传导阻滞等缓慢性心律失常。

下壁心肌梗死Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST段抬高。

回旋支闭塞致下壁心肌梗死心电图特点

可引起后侧壁、下壁心肌梗死（不伴右室梗死），心电图常表现STⅡ↑>STⅢ↑伴V5-V6导联ST段抬高，无右胸导联ST段抬高，常引起V1-V3导联ST段镜像性下移。

可见下壁心肌梗死，缓慢性心律失常少见。

怎样鉴别下壁心肌梗死发生在RCA还是LCX？

下壁心肌梗死发生时，Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST段抬高：

第1步，STⅠ↓诊断RCA闭塞，STⅠ↑诊断LCX闭塞，STⅠ为等电位线则进入第2步。

第2步，STⅠ为等电位线且STⅡ↑≥STⅢ↑诊断LCX闭塞，如STⅠ为等电位线且STⅡ↑﹤STⅢ↑，则进入第3步。

第3步，STⅠ为等电位线且STⅡ↑＜STⅢ↑的患者，如∑STV1-V3↓/∑STⅡⅢAVF↑≤1诊断RCA闭塞，如∑STV1-V3↓/∑STⅡⅢAVF↑＞1诊断LCX闭塞。

前降支闭塞致下壁心肌梗死心电图特点

前降支沿前室间沟下行至心尖部向后转入室间沟与后降支吻合，发出间隔支、对角支和右室前支，当转入后室间沟走行较远时同时供应部分下壁，所以前降支闭塞可出现前壁合并下壁心肌梗死。

（第一对角支或第一间隔支之上）

心电图出现前壁导联伴Ⅰ、aVL导联ST段抬高；Ⅲ、aVF导联ST段下移，即使有下壁损伤也常被掩盖，可伴有右束支传导阻滞或左前分支传导阻滞。

心电图出现前壁心肌梗死，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高，伴Ⅰ、aVL导联ST段压低。

在分析下壁心肌梗死相关罪犯血管时，需要掌握以下几个原则：

首先要熟悉冠脉的解剖位置、每支血管的供血范围、心梗发生时心电图的特点；

另外注意下壁心梗出现时发生在不同血管时的特点，注意区分右冠脉与回旋支发生闭塞时心电图特点。

一般心脏下壁心肌梗死合并右心室心肌梗死，罪犯血管可能为RCA；心脏下壁心肌梗死合并侧壁心肌梗死，罪犯血管可能为LCX；心脏下壁心肌梗死合并心脏前壁心肌梗死，罪犯血管可能为LAD。但临床工作中，也可能由于冠脉解剖的变异或其他一些原因，心电图的改变不完全符合上述特点，与冠脉病变部位不一定呈对应关系，临床中注意鉴别。