最新发布的血脂管理指南强调在中高危患者使用相同剂量的他汀药物，且推荐减少非他汀类药物的使用及常规血脂水平、肝功能的监测。

尽管副作用众所周知，他汀所致糖尿病、认知改变、急性肾损伤也是有争议的。

高危患者：阿托伐他汀 40-80 mg/d 或者瑞舒伐他汀 20-40 mg/d 能降低至少 50% LDL 水平。

高强度他汀治疗

1）临床诊断的 ASCVD 人群，若无禁忌证；

2）<75 岁且 LDL 大于 190 mg/dL 人群；

3）45 岁-75 岁糖尿病患者且 10 年 ASCVD 风险 ≥ 7.5% 的人群。不能耐受者采用中等强度他汀治疗。

中等强度治疗

阿托伐他汀 10 mg/d、瑞舒伐他汀 10 mg/d、辛伐他汀 20 mg-40m/d 能降低至少 30%-50% 的 LDL 水平 。

适用人群：

1）年龄大于 75 岁的患者；

2）40-75 岁糖尿病 10 年 ASCVD 风险小于 7.5%；

3）45 岁-75 岁 10 年 ASCVD 风险大于 7.5% 人群，如若不耐受高强度他汀治疗，可行中等强度治疗。

非他汀类药降低心血管并发症临床证据不足，临床上他汀类与贝特类、烟酸、Ω-3 脂肪酸等药物合用并没有更好的远期心血管效果。

如果患者没有胰腺炎或严重高甘油三酯血症 (> 500 mg/dl) 非他汀类药物的使用需慎重。

他汀治疗前，需监测空腹血脂、肝功能、肌酸激酶，可监测甲状腺功能、糖化血红蛋白。

治疗期间不需常规监测肝功能、肌酸激酶，除非患者出现肝病表现或者肌肉酸痛等不良反应。

且血脂监测是为了明确他汀类药物的治疗效果及加强患者依从性。

指南明确 4 类他汀治疗获益人群和他汀治疗强度的推荐：

1）临床诊断 ASCVD，如急性冠脉综合征、脑卒中的患者；

2）40-75 岁 LDL-C 70-189 mg/dl 无 ASCVD 风险的糖尿病患者；

3）LDL-C 大于 190 mg/dl；

4）40-75 岁 10 年心血管病风险 >7.5% 人群。

这个新的危险评分将取代 Framingham 危险评分，但该评分使他汀使用人群增加 75%-150%，在 60-75 岁的人群中尤为明显。

指南中强调高危患者应口服固定剂量、高强度他汀治疗，减少至少 50% LDL-C 水平，而不是根据个体调整剂量。

而中危患者，推荐中等强度他汀治疗，减少约 30%-50% LDL-C 他汀治疗水平。

新指南主要的改变是推荐患者使用固定剂量而不是依患者情况调整剂量。胆固醇水平来作为评估标准会导致治疗强度不足，且会增加非他汀类药物的过度使用。

关于他汀类药物新的不良反应来源于观察研究或者病例报告。

1. 肌肉综合征

他汀最常见的副作用是肌肉综合征，及时中断他汀治疗，症状能缓解，且多数患者能在数周至数月内恢复正常。

他汀药物的肌肉副作用的原因是药物相互作用和遗传因素。

2. 肝毒性

他汀治疗过程中，肝功酶上升 3 倍可认为是药物所致肝损，尽管上升 8 倍更加特异。他汀治疗前应监测肝功酶水平，治疗后 6-12 周应监测肝功酶的改变。但 FDA 指出并不需要常规监测肝功酶。

3. 意外并发症——糖尿病

他汀治疗能明显的减少冠心病及脑血管病的发生。

但 JUPITER 研究中，他汀治疗患者诊断糖尿病率为 3%，而服用安慰剂组为 2.4%（OR = 1.26）。FDA 也警戒了他汀治疗的糖尿病风险。

糖尿病的发生可能与他汀相关。

根据2013 年的一项研究表示阿托伐他汀增加约 22% 糖尿病发生率；瑞舒伐他汀约 18%；辛伐他汀约 10%；而洛伐他汀、氟伐他汀没有影响。

与小剂量他汀治疗相比，中强度他汀治疗能增加 22% 患糖尿病风险，而高强度治疗约为 30%。

如若调整他汀药物剂量，其风险能减少。这说明其糖尿病风险主要是依赖药物剂量与治疗时间。

患者发生糖尿病风险的危险因素分别为：代谢综合征、空腹血糖受损、BMI 指数 >30 mg/m2，或者 Alc 大于 6%。

在至少 1 个危险因素患者身上，与安慰剂相比，瑞舒伐他汀能减少 39% 心血管事件发生率，但增加 28% 糖尿病发生率。

认知改变

目前并无证据说明他汀与认知改变相关。

急性肾损伤

目前他汀会否导致急性肾损伤并未明确。

本文来源《我们的ICU》