对于已经联合多种降压药物后血压仍然控制不佳的患者，国内外一直在探索通过相关器械治疗装置来解决血压问题。导致单纯药物治疗无法使血压达标的原因包括药物治疗无效和/或患者长期依从性差，而这些情况今后有望通过器械治疗装置得到改善。

心脏收缩产生的压力是决定血压的主要因素，根据心脏Frank-Starling机制，心脏产生的压力主要与左心室的前负荷有关[1]。正常窦性节律患者心室充盈的20-30%由心房收缩提供[2]。对于这些患者，房室间期的变化可以调节心室充盈[3，4]。因此，人们可能通过缩短房室间期的方法来降低心脏前负荷，从而达到治疗高血压的目的。

作为长期降压治疗的一个重要因素是自主神经反射调节[5]。缩短房室间期导致的血压下降可能引起压力感受器调节的神经元和激素应答，这些神经激素调节作用可能通过加快心率，增加外周阻力和心肌收缩力来抵消房室间期缩短导致的血压下降。 因此，为了获得长期的降压疗效，能够调节这种压力反射非常重要。临床前研究和急性临床研究表明，通过在较短和较长的房室间期不断交替，血压可以较长时间内下降，而没有交感神经激活或出现对这种治疗的耐受。

Petr及其团队完成了世界上首个多中心起搏器治疗高血压的临床研究，研究结果在线发表在JAHA杂志上[6]。研究人群来自欧洲及智利的9个中心，均有双腔起搏器植入或更换指证，同时已经接受了2种以上降压药物治疗后诊室血压仍≥150mmHg。排除继发性高血压、收缩压>190mmHg，持续房颤、发作频繁的阵发性房颤、左室射血分数<50%、纽约心功能II-III级以上心力衰竭、肥厚型或限制型心肌病、透析治疗或肌酐清除率<30ml/min等患者。

研究中应用的Moderato系统是一种双腔、频率应答起搏器，其内置有程序血压控制（Programmable Hypertension Control PHC）算法。PHC可以交替变换房室间期，如短（20-80ms）和长（100-180ms）房室间期交替。Moderato脉冲发生器可以兼容市面上所有的IS-1双极电极。植入Moderato系统患者在最初1个月的导入期内仍然为常规起搏模式，导入期过后诊室血压仍持续>140mmHg的患者激活PHC治疗，具体研究设计见图1。主要研究有效终点为24小时动态心电图收缩压和诊室收缩压的基线及3个月后的水平。安全性终点是各种不良事件。PHC治疗是房室间期交替的使用方案是经过优化选择而来（见图2），使用长短房室间期交替可以减少交感神经激活对血压的影响。在最初入选的35例患者中经过导入期后有7例患者诊室血压<140mmHg而被排除，最终27例患者完成了PHC的治疗。

图1 研究总体设计

图2 两种不同PHC方案（B方案对于神经反射影响较小）

所有患者24小时动态血压监测的收缩压平均值从基线水平的136.7±9.2 mm Hg降到开启PHC治疗后的119.8±9.1 mm Hg（P值<0.001），治疗3个月后平均血压为122.5±11.3mm Hg，较基线水平下降14.2±9.8 mm Hg (P<0.001)，具体见图3。

图3 患者治疗前后24小时动态血压收缩压比较

对于诊室收缩压而言，治疗3月后的平均降幅为16.1±15.1 mm Hg (P<0.001)，舒张压未见明显下降。见图4A。在患者2年随访中，收缩压18个月时的降幅为13.5mmHg，24个月时为20mmHg，具体见图4B。

图4PHC治疗前后诊室血压对比

安全性终点方面，所有患者均未见植入装置相关的不良事件发生。心脏超声随访结果未见左室舒张末内径、左室射血分数、左房内径的变化。

参考文献

1.Starling EH. The Linacre Lecture on the Law of the Heart. London:Longmans,Green; 1918.
2. Alhogbani T, Strohm O, Friedrich MG. Evaluation of left atrialcontractioncontribution to left ventricular filling using cardiovascularmagnetic resonance.J MagnReson Imaging. 2013;37:860–864.
3. Liebold A, Rodig G, Merk J, Birnbaum DE. Short atrioventricular delaydualchamber pacing early after coronary artery bypass grafting in patientswithpoor left ventricular function. J CardiothoracVascAnesth. 1998;12:284–287.
4. Ritter P, Padeletti L, Gillio-Meina L, Gaggini G. Determination of theoptimalatrioventricular delay in DDD pacing. Comparison between echo andpeakendocardial acceleration measurements. Europace. 1999;1:126–130.
5. Lohmeier TE, Iliescu R. The baroreflex as a long-term controller of arterialpressure.Physiology (Bethesda). 2015;30:148–158

6.Neuzil P, Merkely B, Erglis A,et al.Pacemaker-Mediated ProgrammableHypertension Control Therapy. J Am Heart Assoc. 2017;6(12). pii: e006974.